A hepatite C é uma doença infecciosa que afeta o fígado, que é transmitida pelo vírus da hepatite C (HCV) e é uma das principais causas de hospitalização e morte entre pessoas com HIV.
A Associação Americana para o Estudo das Doenças Hepáticas (AASLD) relata que a hepatite viral - que inclui as hepatites A, B e C - é hoje a principal causa de morte no mundo, com a perda de vida excedendo a de AIDS , tuberculose e malária. .
Atualmente não há vacina para hepatite C.
Coinfecção HIV / HCV
A prevalência relatada de co-infecção HIV / HCV tende a variar de acordo com o estudo, mas pesquisas sugerem fortemente que a taxa de infecção pelo HCV entre pessoas com HIV é tão alta quanto 30% nos EUA e na Europa. Globalmente, a carga total de HIV / HCV é de cerca de 4-5 milhões de pessoas, ou entre 10-15% da população infectada pelo HIV.
Usuários de drogas injetáveis (UDIs) têm o maior risco de co-infecção HIV / HCV, com prevalência variando de 82% a 93%. Em contraste, a coinfecção por transmissão sexual é de cerca de 9%.
Embora os homens que fazem sexo com homens (HSH) não apresentem risco aumentado de infecção pelo VHC, o risco pode aumentar para até 23% nos HSH com comportamentos de alto risco - como múltiplos parceiros sexuais, sexo grupal ou até compartilhavam medicamentos tomados por via nasal ou anal.
As pessoas co-infectadas geralmente têm maior carga viral do HCV do que suas contrapartes monoinfectadas, resultando em uma progressão acelerada para fibrose , cirrose e carcinoma hepatocelular (o tipo mais comum de câncer de fígado).
Além disso, as pessoas co-infectadas têm um risco três vezes maior de hepatotoxicidade associada a antirretrovirais (toxicidade hepática) do que aquelas com HIV sozinho.
Esses números demonstram a necessidade de uma maior identificação do HCV entre pessoas com HIV, assim como tratamentos mais eficazes para limpar a infecção pelo HCV ou, no mínimo, retardar a progressão da doença.
Quando iniciar o tratamento
Quando começar o HCV pode ser um problema complicado. De um modo geral, o tratamento do HCV é indicado em indivíduos com anormalidades hepáticas associadas ao HCV. O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (DHHS) atualmente recomenda que o tratamento do HCV seja iniciado em indivíduos co-infectados com fibrose significativa e com maior risco de desenvolvimento de cirrose.
Devido ao significativo potencial de efeitos colaterais dos medicamentos - juntamente com o fato de que o tratamento não garante inteiramente a depuração do VHC - a decisão de tratar é baseada principalmente na prontidão do paciente, bem como na avaliação dos indicadores prognósticos para o sucesso do tratamento (por exemplo, genótipo do VHC e VHC). carga viral ).
No entanto, é importante notar que os medicamentos para o VHC cada vez melhores estão reduzindo rapidamente as barreiras ao tratamento, com os benefícios da terapia superando as possíveis conseqüências.
O DHHS recomenda ainda o uso da terapia anti-retroviral combinada (TARV) em todas as pessoas co-infectadas, independentemente da contagem de CD4 , que demonstrou retardar a progressão da doença associada ao VHC. Além disso:
- Para pessoas com baixas contagens de CD4 (abaixo de 200 células / mL), o tratamento do VHC deve ser retardado até o momento em que o CD4 aumenta. A seleção de medicamentos anti-retrovirais é totalmente dependente de interações medicamentosas potenciais, assim como da sobreposição de toxicidades. (A principal preocupação é que algumas das drogas usadas no tratamento do VHC sejam metabolizadas nas mesmas vias que alguns antirretrovirais, reduzindo a eficácia do medicamento de ambos, aumentando o risco de efeitos colaterais).
- Para indivíduos que já realizam TARV, deve-se considerar a revisão do tratamento para minimizar possíveis efeitos colaterais, com os benefícios de mudar novamente, superando as preocupações sobre o potencial desenvolvimento da resistência aos medicamentos para o HIV .
- Para indivíduos não tratados com contagens de CD4 superiores a 500 células / mL, os médicos podem optar por atrasar a TAR até à conclusão do tratamento do VHC.
Visão geral das opções de medicação para HCV
A espinha dorsal do tratamento do VHC tem sido a combinação de interferon alfa peguilado (ou PEG-IFN) e ribavirina . O PEG-IFN é uma combinação de três antivirais que induzem as células a produzir uma grande quantidade de enzimas capazes de matar tanto o vírus quanto as células hospedeiras infectadas.
A ribavirina, outro agente antiviral, interfere no metabolismo do RNA necessário para a replicação viral.
Novos antivirais de ação direta (DAAs) são cada vez mais capazes de tratar uma variedade de genótipos de hepatite C sem o uso de PEG-INF e, em muitos casos, ribavirina. Ao fazer isso, os efeitos colaterais associados à terapia de HCV são bastante reduzidos, assim como a duração do tratamento.
Entre os DAAs atualmente aprovados utilizados no tratamento da infecção crônica por hepatite C (por ordem de aprovação do FDA):
| Droga | Aprovado para | Prescrito com | Dosagem | Duração |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | genótipos 1, 2, 3, 4, 5 e 6 com a nossa sem cirrose | ribavirina em casos de cirrose descompensada e sem ribavirina em todos os outros casos | um comprimido por dia com ou sem alimentos | 12 a 16 semanas |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | genótipos 1 e 4 com ou sem cirrose | ribavirina ou sem ribavirina, dependendo do genótipo e história de tratamento | um comprimido por dia com ou sem alimentos | 12 a 16 semanas |
| Daklinza (daclatasvir) | genótipos 3 sem cirrose | Sovaldi (sofosbuvir) | um comprimido por dia com comida | 12 semanas |
| Tecnologia (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | genótipos 4 sem cirrose | ribavirina | dois comprimidos por dia com comida | 12 semanas |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, co-empacotado com dasabuvir) | genótipos 1 com ou sem cirrose | ribavirina ou tomada isoladamente, onde indicado | dois comprimidos de ombitasvir + paritaprevir + ritonavir tomados uma vez por dia com alimentos e um comprimido de dasabuvir tomado duas vezes ao dia com alimentos | 12 a 24 semanas |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | genótipo 1 com ou sem cirrose | tomado por conta própria | um comprimido por dia com ou sem alimentos | 12 a 24 semanas |
| Sovaldi (sofosbuvir) | genótipos 1, 2, 3 e 4 com cirrose, incluindo aqueles com cirrose ou carcinoma hepatocelular (CHC) | peginterferão + ribavirina, ribavirina isolada ou Olysio (simeprevir) com ou sem ribavirina, quando indicado | um comprimido por dia com ou sem alimentos | 12 a 24 semanas |
| Olysio (simeprevir) | genótipo 1 com ou sem cirrose | peginterferon + ribavirina, ou Sovaldi (sofosbuvir), onde indicado | uma cápsula por dia com comida | 24 a 48 semanas |
Efeitos colaterais comuns
Uma das principais preocupações sobre o tratamento da co-infecção HIV / HCV são os efeitos colaterais potenciais que podem ocorrer como resultado da terapia. Embora a introdução de medicamentos de nova geração tenha transformado o tratamento da infecção pelo HCV, não há como minimizar os desafios que alguns pacientes enfrentam.
Para as pessoas que iniciam a terapia pela primeira vez, os efeitos colaterais mais comuns da terapia do HCV (ocorrendo em pelo menos 5% dos casos) são:
- Epclusa: fadiga, dor de cabeça
- Zepatier : fadiga, dor de cabeça, náusea
- Daklinza : fadiga, dor de cabeça, náusea, diarréia
- Tecnologia : fraqueza física, fadiga, náusea, insônia
- Viekira Pak : fadiga, náusea, coceira na pele, reação da pele, insônia, fraqueza, fadiga
- Harvoni : fadiga, dor de cabeça
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirina: fadiga, insônia, náusea, dor de cabeça, anemia
- Sovaldi + ribavirina: fadiga, dor de cabeça
- Olysio + PEG / INF + ribavirina: erupção cutânea, comichão na pele, náuseas, dor muscular, falta de ar
Embora muitos dos efeitos colaterais sejam transitórios, resolvidos em uma ou duas semanas após o início, alguns sintomas podem ser prolongados e pronunciados (particularmente em terapias baseadas em PEG / INF). Fale com o seu médico imediatamente se os sintomas forem preocupantes e / ou persistentes.
Antes de iniciar a terapia com HCV
Compreender e antecipar possíveis efeitos colaterais é essencial para individualizar a terapia e alcançar os objetivos ideais de tratamento. A carga da pílula, os esquemas de dosagem e as mudanças na dieta (ou seja, o aumento da ingestão de gordura para aqueles com dietas com baixo teor de gordura) são apenas algumas das questões que precisam ser abordadas para garantir melhor a preparação do paciente.
E, embora a seleção de medicamentos possa ser considerada fundamental para o sucesso do tratamento, o mesmo acontece com a adesão às drogas . Relaciona-se não apenas com melhores resultados, mas em muitos casos reduz a incidência e a gravidade dos efeitos colaterais. A adesão abaixo do ideal é, na verdade, um fator tão importante para a probabilidade de falha do tratamento quanto os eventos adversos de tratamento.
Transplantes de Fígado
A cirrose devida à infecção crônica pelo VHC é um indicador importante para transplantes de fígado nos EUA, na Europa e no Japão, embora se saiba que o vírus se repete em cerca de 70% dos receptores de transplante em três anos. Além disso, a infecção do próprio enxerto pode resultar em 10 a 30% dos pacientes desenvolvendo cirrose em um período de cinco anos.
Em indivíduos que necessitam de um transplante de fígado, o início da terapia tripla do HCV pode reduzir significativamente o risco de perda do enxerto em cerca de 30%.
Apesar dos riscos associativos, é importante observar que a taxa de sobrevivência do paciente é comparável a todas as outras indicações para transplantes de fígado - com taxas de sobrevivência pós-operatória entre 68% e 84% nos primeiros cinco anos.
Medicamentos de HCV de geração mais recente podem provavelmente promover esses resultados, ao mesmo tempo em que alivia o alto nível dos efeitos colaterais dos medicamentos associados ao tratamento.
> Fontes:
> Associação Americana para o Estudo da Doença do Fígado (AASLD). "Avaliando o ônus global e regional da doença hepática". Washington, DC Comunicado de imprensa emitido em 3 de novembro de 2013.
> Rotman, Y. e Liang, T. "Coinfecção com o Vírus da Hepatite C e o Vírus da Imunodeficiência Humana: Resultados Virológicos, Imunológicos e Clínicos". Jornal de Virologia. Agosto de 2009; 83 (15): 7366-7374.
> Danta >, M; Brown, D.; Bhagani, S .; et al. "Recente epidemia de vírus da hepatite C aguda em homens HIV positivos que fazem sexo com homens ligados a comportamentos sexuais de alto risco >." AUXILIA. 11 de maio de 2007; 21 (8): 983-991.
> Sulkowski, M. e Benhamou, Y. "Questões terapêuticas em pacientes co-infectados pelo HIV / HCV." Jornal de Hepatite Viral. 1 de junho de 2007; 14 (6): 371-388.
> Ghany, M; Strader, D .; Thomas, D; e Seeff, L. "Diagnóstico, Gestão e Tratamento da Hepatite C: Uma Atualização". Hepatologia. 2009; 49 (4): 1335-1374.
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. "Diretrizes para o Uso de Agentes Antiretrovirais em Adultos e Adolescentes Infectados com HIV-1" Washington, DC; 27 de março de 2012.
> Alcorn, K. “A terapia de VHC com tripla droga vem com alto risco de eventos adversos sérios para pessoas com cirrose.” NAM / AIDSMAP. 30 de abril de 2013.
> Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA). "FDA aprova Technivie > para o tratamento do genótipo 4 da hepatite C crônica." Silver Spring, Maryland; > imprensa > lançamento emitido em 24 de julho de 2015.
> Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA). "FDA aprova Viekira Pak para tratar a hepatite C." Silver Spring, Maryland; > imprensa > lançamento emitido em 19 de dezembro de 2014.
> Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA). "FDA aprova > novo tratamento para o vírus da hepatite C." Silver Springs, Maryland; > imprensa > lançamento emitido em 22 de novembro de 2013.
> Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA). "FDA aprova primeiro medicamento de combinação para tratar a hepatite C." Silver Spring, Maryland; > imprensa > lançamento emitido em 10 de outubro de 2014.
> Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA). "Olysio (simeprevir) para o tratamento do HCV crônico em terapia antiviral combinada". Silver Springs, Maryland. Comunicado de imprensa emitido em 22 de novembro de 2013.
> Manns, M. e Cornberg, M. "Sofosbuvir: a unha final no caixão da hepatite C?" Lanceta. 15 de março de 2013; 13 (5): 378-379.
> Tsoulfas, G; Goulis, eu; Papanikolaou, V .; et al. "HIV e Transplante de Fígado." Hippokratia Outubro a dezembro de 2009; 13 (4): 211-215.
> Sulkowski, M .; > Naggie >, S .; Lalezari, J; et al. "Sovaldi e > Ribivirin > para a hepatite C em pacientes com co-infecção por hepatite C."