A amiloidose é uma família de distúrbios em que proteínas anormais, chamadas proteínas amilóides, são depositadas em vários tecidos. Estes depósitos amilóides podem perturbar seriamente o funcionamento normal dos órgãos do corpo.
Na amiloidose cardíaca, as proteínas amilóides são depositadas no músculo cardíaco. Os depósitos amilóides tornam as paredes musculares do coração rígidas , o que produz disfunção diastólica .
Na disfunção diastólica, o coração é incapaz de relaxar normalmente entre as batidas do coração, então ele se enche de sangue com menos eficiência. Além disso, os depósitos amilóides enfraquecem a capacidade do músculo cardíaco de se contrair normalmente.
Assim, com a amiloidose cardíaca, a função cardíaca é afetada tanto durante a diástole (a fase de relaxamento do batimento cardíaco) quanto na sístole (a fase de contração do batimento cardíaco) - parte de como o coração bate .
Como conseqüência desses problemas tanto na diástole quanto na sístole, a insuficiência cardíaca é comum na amiloidose cardíaca. Além disso, pessoas com essa condição tendem a desenvolver instabilidade cardiovascular bastante severa. A amiloidose cardíaca é uma condição muito grave que geralmente reduz significativamente a expectativa de vida.
O que causa a amiloidose?
Diversas condições podem causar a acumulação de proteínas amilóides nos tecidos. Esses incluem:
- Amiloidose primária. O nome "amiloidose primária" originalmente se referia a um tipo de amiloidose no qual nenhuma causa subjacente poderia ser identificada. Hoje, a amiloidose primária é conhecida por resultar de um distúrbio plasmocitário. (As células plasmáticas são os glóbulos brancos que produzem anticorpos ). é uma forma de mieloma múltiplo.Com amiloidose primária, a proteína anormal que se acumula é chamada de "cadeia leve amilóide" ou proteína AL. Cerca de 50% das pessoas com amiloidose cardíaca têm amiloidose primária, com depósitos amilóides do tipo AL. com este tipo de amiloidose cardíaca geralmente também desenvolvem depósitos amilóides em seus rins, fígado e intestinos.
- Amiloidose secundária A amiloidose secundária ocorre em pessoas que têm alguma forma de doença inflamatória crônica, especialmente lúpus , doença inflamatória intestinal ou artrite reumatóide . Por causa da inflamação crônica, depósitos de "proteína amilóide tipo A" (também chamada de proteína AA) podem se tornar excessivos. A amiloidose secundária geralmente envolve os rins, o fígado, o baço e os gânglios linfáticos. A amiloidose secundária geralmente não afeta o coração. Apenas cerca de 5 por cento da amiloidose cardíaca é causada por depósitos de proteína AA.
- Amiloidose senil A amiloidose senil recebe esse nome pelo fato de ser quase sempre observada em homens mais velhos, mais freqüentemente em homens com mais de 70 anos de idade. Nessa condição, ocorrem depósitos excessivos de uma proteína normal, chamada proteína TTR, que é produzida no fígado. Na amiloidose senil, os depósitos proteicos da TTR geralmente são encontrados exclusivamente no coração. A amiloidose senil é responsável por cerca de 45% dos casos de amiloidose cardíaca.
Sintomas de amiloidose cardíaca
Como mencionado, a amiloidose cardíaca afeta tanto o enchimento do coração quanto o bombeamento do coração; portanto, não deve ser surpreendente que a função cardíaca geral tenda a se deteriorar significativamente.
O resultado mais proeminente da amiloidose cardíaca é a insuficiência cardíaca. De fato, os sintomas de insuficiência cardíaca - principalmente a dispnéia acentuada e o edema significativo (inchaço) - é o que geralmente leva ao diagnóstico de amiloidose.
Na amiloidose cardíaca causada pela proteína AL (amiloidose primária), os órgãos abdominais são freqüentemente afetados além do coração. Portanto, esses indivíduos tendem a apresentar sintomas gastrointestinais, como perda de apetite, saciedade precoce e perda de peso. Além disso, depósitos de proteína AL também tendem a se acumular em pequenos vasos sanguíneos, o que pode causar fácil hematomas, angina ou claudicação (cãibras musculares com esforço).
Pessoas com amiloidose cardíaca são especialmente propensas a síncope (episódios de perda de consciência). Com a amiloidose, a síncope pode ser um sinal ameaçador, porque tende a indicar que a reserva cardiovascular foi esticada quase além de seus limites. Especificamente, pessoas com amiloidose que afetam o coração e os vasos sanguíneos podem não ser capazes de se recuperar de qualquer evento que afete gravemente o sistema cardiovascular, mesmo que momentaneamente. Tal evento pode incluir um episódio vasovagal que pode causar alguns momentos de tontura em outra pessoa.
Assim, quando a morte súbita ocorre em pessoas com amiloidose cardíaca, o colapso cardiovascular súbito é geralmente a causa.
Isto está em contraste gritante com as pessoas que experimentam morte súbita de outros tipos de doenças cardíacas, nas quais uma arritmia cardíaca (especialmente taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular ) é quase sempre a causa. Consequentemente, a inserção de um desfibrilador implantável em pessoas com amiloidose cardíaca geralmente não prolonga a sobrevida. Quando as pessoas com amiloidose cardíaca apresentam síncope, o risco de morte súbita nos próximos meses é alto.
Com a amiloidose cardíaca, os depósitos amilóides geralmente ocorrem no sistema de condução elétrica do coração. ( Leia sobre o sistema de condução .) Na amiloidose senil, o tipo de depósito protéico do tipo TTR freqüentemente leva a bradicardia significativa (ritmo cardíaco lento) e requer a implantação de um marca- passo permanente. No entanto, com amiloidose tipo AL, a bradicardia é incomum e geralmente não leva a um marcapasso.
Pessoas com amiloidose cardíaca tendem a formar coágulos sanguíneos com facilidade, tanto nos vasos sanguíneos quanto no coração, levando a um risco muito maior de derrame e tromboembolismo .
A neuropatia periférica também é um problema frequente em pessoas com amiloidose AL.
Como é diagnosticada a amiloidose cardíaca?
Os médicos devem considerar a possibilidade de amiloidose cardíaca sempre que uma pessoa tem insuficiência cardíaca por razões não explicadas, especialmente se a dispnéia e o edema forem os sintomas mais proeminentes.
Em uma pessoa com nova insuficiência cardíaca, a presença de pressão arterial baixa, aumento do fígado, neuropatia periférica ou proteína na urina, também deve trazer à mente a possibilidade de amiloidose cardíaca.
O eletrocardiograma na amiloidose cardíaca pode mostrar baixa voltagem (ou seja, o sinal elétrico é menor do que o usual), mas geralmente é o ecocardiograma que fornece as melhores pistas para o diagnóstico correto.
O ecocardiograma freqüentemente mostra espessamento do músculo cardíaco de ambos os ventrículos. Além disso, os próprios depósitos de amilóide geralmente criam na imagem de eco uma aparência “espumante” distintiva de dentro do músculo cardíaco. Coágulos de sangue no coração também são vistos com bastante frequência.
Embora o ecocardiograma geralmente leve ao caminho do diagnóstico, o diagnóstico de amiloidose requer uma biópsia tecidual que mostre depósitos amilóides. Em pessoas com amiloidose AL, a biópsia pode muitas vezes ser obtida a partir de gordura abdominal ou de uma biópsia da medula óssea. No entanto, uma biópsia cardíaca é necessária com amiloidose TTR (e às vezes até com amiloidose AL). Uma biópsia cardíaca geralmente é feita de forma relativamente não invasiva, usando uma técnica de cateter.
Como é tratada a amiloidose cardíaca?
Em geral, a amiloidose cardíaca tem um mau prognóstico. No entanto, nos últimos anos, novas abordagens terapêuticas foram desenvolvidas para a amiloidose cardíaca, e as pessoas com essa condição têm motivos para se sentir um pouco mais esperançosas do que poderiam ter sido há alguns anos.
O tratamento da amiloidose cardíaca pode ser considerado em duas partes: tratamento da insuficiência cardíaca e tratamento da condição subjacente que está produzindo depósitos amilóides.
Tratamento da Insuficiência Cardíaca
O tratamento da insuficiência cardíaca causada por amiloidose cardíaca é bem diferente do tratamento da insuficiência cardíaca causada por outras condições. Considerando que beta-bloqueadores e inibidores da ECA são os pilares do tratamento da maioria das variedades de insuficiência cardíaca, essas drogas (bem como bloqueadores dos canais de cálcio ) podem piorar a insuficiência cardíaca amilóide. Essas limitações tornam o tratamento médico da insuficiência cardíaca um grande desafio na amiloidose.
O uso dos diuréticos de alça , como a furosemida (Lasix), é a base da terapia médica na amiloidose cardíaca. Estas drogas são geralmente bastante eficazes na redução do edema severo que freqüentemente acompanha esta condição, e também podem aliviar substancialmente a dispnéia (o outro sintoma comum). Os diuréticos de alça são freqüentemente usados em altas doses e podem ser administrados por via intravenosa, se necessário.
Betabloqueadores não devem ser usados em amiloidose cardíaca. A capacidade do coração de bombear é severamente limitada nesta condição e, ao mesmo tempo, o coração não pode se encher de sangue com muita eficiência. Como resultado, um aumento da frequência cardíaca é necessário para manter um débito cardíaco adequado na amiloidose cardíaca. Isso significa que os betabloqueadores, ao diminuir a frequência cardíaca, podem causar descompensação súbita nessas pessoas. Os bloqueadores de cálcio também podem diminuir a frequência cardíaca e também devem ser evitados.
Em pessoas com amiloidose do tipo AL, os inibidores da ECA podem produzir uma redução profunda (e possivelmente fatal) da pressão arterial - possivelmente porque depósitos de amilóide nos nervos periféricos impedem o sistema vascular de compensar a queda na pressão que os inibidores da ECA costumam causar. Esta queda severa na pressão arterial geralmente não é observada em pessoas com amiloidose TTR, e nesses indivíduos os inibidores da ECA podem ser tentados com cautela.
O transplante cardíaco não é uma opção para pessoas com amiloidose tipo AL, porque geralmente têm doença significativa em vários outros órgãos. Embora as pessoas com amiloidose do tipo TTR geralmente tenham doença limitada ao coração, elas geralmente são velhas demais para serem consideradas candidatas adequadas para o transplante cardíaco. O transplante pode ser uma opção para o raro jovem que tem amiloidose cardíaca do tipo TTR.
Tratamento da desordem que causa a amiloidose
Amiloidose primária, do tipo AL. Este tipo de amiloidose geralmente é causado por um clone anormal de células plasmáticas que produz grandes quantidades de amilóide do tipo AL. Consequentemente, nos últimos anos, os regimes quimioterápicos foram desenvolvidos para tentar matar o clone anormal das células. Alta dose de melfalano seguido de transplante de medula óssea é o tratamento mais recomendado. Infelizmente, pessoas com amiloidose AL que têm envolvimento cardíaco muitas vezes não são saudáveis o suficiente para tolerar esse tipo de terapia agressiva. Outros regimes de quimioterapia podem ser usados nesses indivíduos, no entanto, e pelo menos uma resposta parcial é vista na maioria deles. Se a amiloidose AL pode ser diagnosticada e tratada antes de se tornar extensa, um resultado melhorado é muito mais provável.
Amiloidose Secundária. Apenas uma pequena minoria de pessoas com amiloidose cardíaca tem essa condição. No entanto, o tratamento agressivo do distúrbio inflamatório subjacente pode retardar a progressão da amiloidose.
Amiloidose senil. Em pessoas com amiloidose cardíaca causada por amilóide TTR, o excesso de proteína é produzido no fígado. Acontece que a amiloidose do tipo TTR é de dois tipos. Em um desses tipos, uma variedade rara que é observada em pessoas mais jovens, o transplante hepático remove a fonte da proteína amilóide TRR e interrompe a progressão da amiloidose. Infelizmente, em pessoas idosas que têm a amiloidose mais típica, tipo TTR senil, o transplante de fígado não afeta a progressão da doença.
Drogas estão sob investigação que visam “estabilizar” a proteína TTR de modo que ela não se acumule mais como depósitos amilóides. No entanto, ainda é cedo para saber se essas drogas melhorarão substancialmente o resultado da amiloidose cardíaca tipo TTR.
Linha de fundo
A amiloidose cardíaca é uma condição muito grave que causa sintomas significativos e reduz muito a longevidade. Várias condições subjacentes podem produzir amiloidose, e o tratamento ideal - e até certo ponto o prognóstico - varia com o tipo de proteína amilóide que está sendo depositada nos tecidos.
Apesar desses fatos sombrios, progressos substanciais estão sendo feitos no entendimento dos vários tipos de amiloidose cardíaca, e na definição de estratégias de tratamento ideais para cada um deles.
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