Se você está tentando escolher seu próprio plano de saúde ou comparar planos de seguro de saúde nos Estados Unidos, precisa entender o sistema de níveis intermediários. O Affordable Care Act padroniza como os planos de saúde são valorizados. Desde 2014, todos os novos planos de saúde de grupos individuais e pequenos tiveram que se encaixar em uma das quatro categorias: bronze, prata, ouro ou platina (há uma exceção para planos catastróficos vendidos no mercado individual ).
O nível de metal informa o valor atuarial do plano de saúde. É uma maneira simples de comparar o valor de um plano de saúde com outro para que você possa dizer qual plano lhe dá o maior retorno para seu investimento. Todos os planos de saúde no mesmo nível de metal têm aproximadamente o mesmo valor atuarial, embora possam variar em alguns pontos percentuais.
O que significa valor atuarial?
O valor atuarial de um plano informa qual a porcentagem de custos de assistência médica que o plano de saúde deve pagar por seus beneficiários. Espera-se que um plano com um valor atuarial de 60% pague aproximadamente 60% dos custos de saúde de seus beneficiários. Os beneficiários do plano pagarão os outros 40% de seus custos de saúde na forma de franquias , cosseguro e co - pagamentos .
O valor atuarial é calculado para o plano de saúde como um todo (com base em uma "população padrão" projetada) não para membros individuais.
Assim, em média, em todos os assinantes de um plano de saúde, o valor atuarial descreve o percentual de despesas com assistência médica que serão pagas pelo plano. No entanto, o percentual de suas despesas de saúde que o plano paga variará dependendo de como você usa seu seguro de saúde.
Exemplos
Por exemplo, digamos que seu plano de saúde tenha um valor atuarial de 80%, o que significa que é um plano de ouro.
Se você usar seu seguro de saúde apenas uma vez o ano todo, talvez para visitar uma clínica de cuidados urgentes para um caso de gripe, você pode descobrir que seu plano de saúde não paga nada por suas despesas de saúde naquele ano. Se você não tivesse cumprido sua franquia naquele ano, provavelmente acabaria pagando a conta de cuidados urgentes. O dinheiro que você pagou seria creditado em sua franquia. Neste caso, seu plano de saúde certamente não pagou 80% de suas despesas de saúde. Você pagou 100% de suas despesas com assistência médica.
No entanto, em todos os membros do plano, casos individuais, como o exemplo acima, seriam equilibrados por casos em que o plano de saúde pagou a grande maioria das contas totais de um membro. Por exemplo, uma pessoa que é diagnosticada com câncer e acaba com US $ 400.000 em contas médicas para o ano só pagará no máximo US $ 7.350 para atendimento em rede em 2018 . O plano de seguro de saúde pagará o restante, o que representará mais de 98% da conta.
E alguns membros que não adoecerem durante todo o ano se beneficiarão do fato de que os planos da ACA pagam 100% da conta por serviços de cuidados preventivos, como exames físicos anuais e controle de natalidade.
Essas pessoas não pagaram nada pelas suas próprias despesas de saúde naquele ano.
Quando as despesas de todos os assinantes do plano são totalizadas no final do ano, um plano com um valor atuarial de 80% terá pago aproximadamente 80% das despesas de saúde de todos os seus beneficiários juntos.
Os cálculos de valor atuarial não incluem prêmios de seguro de saúde ou coisas que o plano de saúde não cobre. Por exemplo, se o seu seguro de saúde não cobrir a cirurgia de perda de peso, o custo da cirurgia de perda de peso não seria incluído quando chegar ao valor do plano de saúde.
Como as camadas de metal se relacionam com o valor?
- Os planos de saúde de nível bronze têm um valor de aproximadamente 60%
- Os planos de saúde de nível prateado têm um valor de aproximadamente 70%
- Planos de saúde de nível ouro têm um valor de aproximadamente 80%
- Os planos de saúde de nível Platinum têm um valor de aproximadamente 90%
Ao usar o sistema de camada metálica, as pessoas que não entendem exatamente como o valor atuarial funciona ainda entendem intuitivamente que um plano gold fornece mais benefícios do que um plano de nível bronze (mas, como descrito abaixo, pessoas com renda modesta que selecionam plano de prata pode acabar recebendo benefícios de nível ouro ou platina, como resultado de um subsídio da ACA que reduz os custos do próprio bolso ).
Devo escolher Bronze, Silver, Gold ou Platinum?
Baseie sua escolha de nível de metal em uma balança de quanto você está disposto a pagar em prêmios com a quantidade de cobertura que você precisa. Os planos de maior valor têm prêmios mais altos, mas eles pagam uma porcentagem maior de suas despesas de saúde do que planos de menor custo e menor valor.
Cada um dos artigos abaixo inclui seções sobre quem deve considerar e quem deve evitar esse nível específico de metal. Se você estiver escolhendo um plano de saúde, depois de determinar o nível de metal do plano, verifique se não está na lista de pessoas que devem evitar esse nível.
- Plano Bronze - o que é?
- Plano de Prata - o que é?
- Plano de ouro - o que é isso?
- Plano de platina - o que é? (note que muitas áreas não possuem planos de platina disponíveis)
Sua elegibilidade para subsídios do governo pode influenciar sua escolha de níveis de metal. Se você for elegível para um subsídio de compartilhamento de custos do governo (também conhecido como redução de custo compartilhado ou CSR) para ajudá-lo a pagar suas franquias, copays e co-seguro, você não receberá o subsídio se não comprar um plano de saúde de nível prateado usando a troca de seguro de saúde do seu estado. Para saber mais sobre os subsídios, leia: “ Posso obter ajuda para pagar o seguro de saúde? "
Se você for elegível para um subsídio de compartilhamento de custos e comprar um plano de prata, poderá obter uma cobertura equivalente a um plano de ouro ou de platina, pelo preço de um plano de prata. Por isso, é importante prestar atenção aos detalhes de cada plano disponível, em vez de apenas supor que um nível de metal será uma opção melhor do que os outros.
E em outra reviravolta contra-intuitiva, os prêmios para planos de ouro em algumas áreas, para alguns inscritos, são realmente menores do que os prêmios para planos de prata, a partir de 2018. Isso porque a administração Trump parou de reembolsar as companhias de seguros pelo custo da RSC nos últimos tempos. 2017, e as seguradoras na maioria dos estados adicionaram o custo da CSR aos prêmios do plano de prata. Isso resultou em subsídios premium muito maiores em algumas áreas, e em preços no nível do metal que não seguem os padrões esperados (isto é, melhor cobertura por ser mais cara). Você pode ler mais sobre como isso funciona aqui , mas o ponto principal é que, se você receber um subsídio de prêmio, poderá descobrir que um plano de ouro é menos dispendioso do que um plano de prata e pode achar que um plano de bronze é extremamente barato.
Se todos os planos em um determinado nível são o mesmo valor, por que não basta escolher o mais barato?
Embora todos os planos em um determinado nível tenham o mesmo valor atuarial, eles diferem de outras maneiras. Considere essas diferenças ao escolher um plano; escolha um plano que funcione bem para sua situação.
Por exemplo, um plano de ouro pode ter uma franquia de US $ 1.500 e um co-seguro de 15%. Outro plano de ouro pode ter um dedutível baixo emparelhado com co-seguro e co-prescrição de alta qualidade. Se você não puder pagar a franquia maior antes de seu seguro de saúde entrar em ação, você pode escolher o plano com a franquia mais baixa, mesmo que tenha prêmios ligeiramente mais altos. Você sabe que o valor atuarial de todos os planos de ouro é praticamente o mesmo, então sua escolha está sendo feita com base em como você gostaria de usar o seguro e não em quanto vale a pena.
Outros pontos de comparação incluem a rede do plano de saúde. O seu médico está em rede com todos os planos de saúde que você está comparando? A rede de provedores de cada plano é grande o suficiente para oferecer uma escolha de provedores se você decidir que não gosta de um determinado médico ou hospital e quiser mudar para outro?
Formulários de medicamentos prescritos (listas de medicamentos cobertos) também variam de uma seguradora para outra. Então você pode estar olhando para três planos de prata diferentes, mas apenas um deles cobre uma droga específica que você está tomando.
Um plano oferece mais liberdade de escolha do que outro? As HMOs geralmente não pagam pelos cuidados que você recebe fora da rede . No entanto, os PPOs pagarão pelos cuidados fora da rede, mas a uma taxa menor do que se você tivesse permanecido na rede. Os PPOs não estão disponíveis em todas as áreas, mas quando estão disponíveis, eles tendem a estar entre as opções mais caras. Você está disposto a pagar prêmios mais altos por um plano que permita que você receba atendimento fora da rede, se desejar? Ou prefere desistir dessa liberdade de escolha, mas pagar prêmios menores?
As pontuações de qualidade de um plano são muito melhores do que para um plano concorrente? Os prêmios para um plano são significativamente menores do que para planos concorrentes com índices de qualidade semelhantes?
Se você planeja usar muito seu seguro de saúde, compare os valores máximos do próprio bolso dos planos. Se um plano tiver um valor de desembolso significativamente menor do que os outros planos no mesmo nível, você poderá economizar escolhendo o plano com o menor valor de out-of-pocket. Você encontrará mais informações sobre como essa técnica funciona em “ Como economizar em um seguro de saúde se atingir o máximo do out-of-pocket ”.
> Fontes:
> Federal Register, Centros de Medicaid e Medicaid Services, Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Proteção ao Paciente e Lei de Cuidados Acessíveis; HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2018; Emendas aos Períodos de Inscrição Especial e ao Programa de Plano Operado e Orientado pelo Consumidor. 22 de dezembro de 2016.