Plano de saúde

Uma visão geral dos planos de seguro de saúde

Provavelmente, você tem seguro de saúde - apenas cerca de 11% dos americanos estão sem seguro. Mas, a menos que você tenha tido experiência em usar seu plano de seguro de saúde para tratamento médico significativo, talvez não tenha prestado muita atenção aos detalhes de sua cobertura. E se você teve que comprar sua própria cobertura ou escolher entre várias opções oferecidas pelo seu empregador, você pode ter achado as opções esmagadoras ou confusas.

Independentemente de onde você obter seu seguro de saúde, é importante entender a terminologia usada para descrever políticas e cobertura e poder comparar planos. Saber como seu plano funciona - antes de você precisar usá-lo - é essencial; você não quer separar os detalhes da sua cobertura enquanto está sentado em um quarto de hospital.

Onde você pode pedir ajuda?

Aproximadamente metade dos americanos obtém seu seguro de saúde de um empregador.

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Cerca de um terço da população dos EUA tem cobertura sob Medicaid ou Medicare e cerca de seis por cento têm cobertura adquirida no mercado individual - incluindo os planos fora da bolsa e em bolsa.

Ajuda com seleção de planos, inscrição e uso de sua cobertura está sempre disponível, independentemente de onde você obtém sua cobertura. Se o seu empregador oferecer cobertura de seguro de saúde, não tenha vergonha de fazer perguntas. Se há um departamento de recursos humanos na sua empresa, ajudá-lo a entender seus benefícios é parte do trabalho deles.

Se você trabalha para um empregador menor que não tem uma equipe de recursos humanos dedicada, eles podem direcioná-lo para recursos que podem ajudá-lo, incluindo a operadora de seguro de saúde, o corretor que ajudou o empregador a escolher a cobertura. troca, ou uma empresa de folha de pagamento / benefícios de terceiros que o empregador usa.

Sempre que você estiver verificando benefícios ou dados de solicitações, peça detalhes por escrito para ter certeza de que as informações estão corretas.

No caso de comprar seu próprio seguro de saúde, os corretores estão disponíveis para prestar assistência on-line, por telefone ou pessoalmente - e não há cobrança por seus serviços. Os corretores podem ajudá-lo a comparar os planos dentro e fora da bolsa . Se você sabe que deseja usar a bolsa de seguro de saúde, existem navegadores e conselheiros de inscrição certificados para ajudá-lo a se inscrever. Para encontrar a troca em seu estado, você pode começar em Healthcare.gov e selecionar seu estado. Se você estiver em um estado que tenha sua própria troca, você será direcionado para esse site.

Para o Medicaid ou Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIP), sua agência estadual pode ajudá-lo a entender os benefícios disponíveis para você, se for elegível, e ajudá-lo com o processo de inscrição. Você também pode se inscrever no Medicaid ou CHIP através do seguro de saúde em todos os estados.

Se você é elegível para o Medicare, você pode usar seu Programa de Assistência de Seguro de Saúde do Estado como um recurso.

Há também corretores em todo o país que ajudam os beneficiários a se inscreverem nos planos do Medicare Advantage ou na cobertura suplementar do Medicare Original.

Decisões, decisões, decisões

Em alguns casos, as opções do seu plano podem ser limitadas, como se o seu empregador oferecesse apenas um único plano. Mas a maioria das pessoas tem algumas escolhas quando se trata de selecionar seu seguro de saúde. Seu empregador pode oferecer uma gama de planos com diferentes níveis de cobertura e prêmios mensais. Se você comprar seu próprio seguro de saúde, poderá selecionar qualquer plano disponível no mercado individual de sua área (dentro ou fora da bolsa, embora os subsídios de prêmio estejam disponíveis apenas na bolsa).

Se você estiver qualificado para se inscrever no Medicare, terá a opção de escolher um plano Medicare Advantage ou aderir ao Medicare Original e decidir se o complementa com a cobertura de prescrição Medigap e Parte D.

Para todos os tipos de cobertura, outros do Medicaid / CHIP, aplicam-se períodos anuais de inscrições abertas. Os períodos especiais de inscrição, no entanto, estão disponíveis se você tiver alguns eventos de vida qualificados, como perda involuntária de cobertura ou casamento.

Não há um tamanho único para todos quando se trata de seguro de saúde. O plano que será melhor para você depende de vários fatores:

1. Você tem alguma condição pré-existente? Isso não é mais um problema em termos de disponibilidade de cobertura, já que o Affordable Care Act proibiu a subscrição médica a partir de 2014. Mas definitivamente será um fator em termos de escolha de plano, porque benefícios, exposição imediata, lista de medicamentos cobertos (formulário) e rede de provedor variam consideravelmente de um plano para outro.
   
   Se um membro da sua família tem condições pré-existentes ou está antecipando despesas médicas significativas no próximo ano, você pode querer considerar matricular a família em planos separados, com cobertura mais robusta para o membro da família que espera precisar de mais cuidados de saúde durante o ano.

2. Você toma algum medicamento prescrito? Certifique-se de verificar os formulários dos planos de saúde que você está considerando. Você pode descobrir que um plano cobre seus medicamentos em um nível de custo menor do que outro ou que alguns planos não cobrem sua medicação. Os planos de saúde dividem os medicamentos cobertos em categorias, geralmente classificados como Nível 1, Nível 2, Nível 3 e Nível 4.
   
   As drogas do Nível 1 são as menos caras, enquanto as do Nível 4 são principalmente medicamentos especiais. Drogas no Tier 4 são geralmente cobertas com cosseguro (você paga uma porcentagem do custo) em oposição a um copay de taxa fixa. Dado o alto preço de etiqueta das especialidades farmacêuticas, algumas pessoas acabam cumprindo o limite máximo do seu plano no início do ano, caso precisem de medicamentos Tier 4 dispendiosos. Alguns estados, no entanto, implementaram limites nos custos dos pacientes para medicamentos especiais.
   
   Se você estiver se inscrevendo no Medicare, poderá usar a ferramenta de busca de planos do Medicare quando se inscrever pela primeira vez e a cada ano durante a inscrição aberta. Ele permitirá que você insira suas prescrições e ajudará a determinar qual plano de prescrição funcionará melhor.

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1. Você está atualmente recebendo atendimento médico de um determinado médico ou hospital? As redes de provedores variam de uma operadora para outra, então compare as listas de provedores para os vários planos que você está considerando. Se o seu provedor não estiver na rede, você ainda poderá usar esse provedor, mas com um custo extra maior ou talvez não tenha cobertura fora da rede.
   
   Em alguns casos, você precisará decidir se a manutenção do seu provedor atual vale a pena pagar prêmios de seguro de saúde mais altos. Se você não tiver um relacionamento particularmente bem estabelecido com um médico específico, poderá descobrir que selecionar um plano com uma rede restrita pode resultar em prêmios mais baixos.

2. Você está antecipando qualquer assistência médica cara no próximo ano? Se você sabe que tem uma cirurgia programada, por exemplo, ou se planeja ter um bebê, provavelmente fará sentido pagar prêmios mais altos no comércio por um plano com um limite menor de desembolsos. Lembre-se de que você pode obter um valor melhor de um plano com um limite total menor de desembolsos, independentemente de quanto o plano exige que você pague por serviços individuais antes de atingir esse limite de desembolso.
   
   Por exemplo, se você sabe que vai precisar de um substituto do joelho, um plano com um limite total de US $ 3.000 pode ser um valor melhor do que um plano com um limite de US $ 5.000 fora do bolso. Mesmo que o último plano ofereça copays para consultas médicas, o plano anterior conta as visitas do seu médico para a franquia.
   
   Em última análise, seria melhor pagar o custo total de suas consultas médicas se você souber que todos os seus gastos com serviços cobertos pela saúde cessarão quando você atingir US $ 3.000,00 para o ano. Conseguir pagar uma multa - em vez do custo total - pela visita de um médico é vantajoso a curto prazo. Mas para pessoas que precisarão de cuidados médicos extensos, o limite total de gastos diretos pode ser um fator mais importante.

3. Você viaja muito? Você pode querer considerar um PPO com uma ampla rede e sólida cobertura fora da rede. Isso será mais caro do que um HMO de rede estreita, mas a flexibilidade que ele oferece em termos de permitir que você use provedores em várias áreas pode valer a pena. Se você estiver se inscrevendo no Medicare, seus planos de viagem provavelmente farão com que o Original Medicare - mais a cobertura suplementar - seja uma escolha melhor do que o Medicare Advantage, pois o Medicare Advantage tem redes de provedores limitadas.

4. Qual é a sua tolerância ao risco? Você prefere gastar mais em prêmios todos os meses no comércio por menores despesas extras? Ter uma copiadora no consultório médico - em vez de pagar todos os seus cuidados até que você atenda à franquia - vale prêmios mais altos? Você tem dinheiro em poupança que poderia ser usado para pagar seus custos de saúde se você optar por um plano com uma franquia maior?
   
   Essas são perguntas que não têm uma resposta certa ou errada, mas entender como você se sente a respeito delas é uma parte fundamental da escolha do plano de saúde que fornecerá o melhor valor. Os prêmios mensais deverão ser pagos independentemente de você usar um valor de US $ 1 milhão ou nenhum. Mas além dos prêmios, a quantia que você pagará ao longo do ano depende do tipo de cobertura que você tem e da quantidade de assistência médica que você precisa.
   
   Todos os planos não adquiridos cobrem alguns tipos de cuidados preventivos sem compartilhamento de custos - o que significa que não há pagamento e você não precisa pagar sua franquia por esses serviços. Mas além disso, a cobertura para outros tipos de atendimento pode variar substancialmente de um plano para outro. Se você selecionar o plano com os prêmios mais baixos, esteja ciente de que seus custos provavelmente serão maiores se e quando precisar de assistência médica.

5. Você quer poder contribuir para uma conta de poupança de saúde (HSA)? Em caso afirmativo, você precisará se registrar em um Plano de Saúde de Alta Dedução (HDHP) qualificado para HSA. Estes planos cobrem cuidados preventivos antes da franquia, mas nada mais. Os planos qualificados para HSA possuem requisitos mínimos dedutíveis, além de limites para os custos máximos de desembolso.
   
   Você ou seu empregador podem financiar sua HSA e não há nenhuma cláusula "use ou perca". Você pode usar o dinheiro para pagar despesas médicas com dinheiro antes dos impostos, mas também pode deixar o dinheiro na HSA e deixá-lo crescer. Ele passará de um ano para o outro e sempre poderá ser usado - isento de impostos - para pagar despesas médicas qualificadas, mesmo que você não tenha mais um plano de saúde qualificado pelo HSA.

Uma palavra de

O seguro de saúde é essencial, mas também pode ser frustrante e complicado. Independentemente de você ter um plano administrado pelo governo, a cobertura oferecida pelo seu empregador ou uma política que você tenha comprado para si mesmo, uma sólida compreensão de como o seguro de saúde funciona lhe servirá bem. Quanto mais você souber, mais fácil será para você comparar as opções de plano e saber que está obtendo o melhor valor de sua cobertura de seguro de saúde. E tenha a certeza de que a ajuda está sempre disponível se você tiver dúvidas.

> Fontes:

> Gallup, Taxa Uninsured dos EUA em 11 por cento, Menor na Tendência de Oito Anos,

> Fundação da Família Kaiser, Cobertura do Seguro de Saúde da População Total, 2014.