O out-of-pocket máximo será 12,6% maior do que em 2014
Se você tem um plano de saúde compatível com o Affordable Care Act (ACA), o valor máximo do seu bolso é de US $ 6.850,00 em 2016. Se você tiver mais de uma pessoa em seu plano, a família combinada máxima pode Não ultrapasse US $ 13.700, embora o plano deva ter um valor máximo de desembolso individual que não pode exceder US $ 6.850.
É importante entender que o custo máximo do seu plano pode ser inferior a esses valores ...
simplesmente não pode ser mais alto (a menos que você tenha um plano de primeira ou de primeira geração ). Portanto, você pode ter uma política com uma franquia de US $ 1.000 e um desembolso máximo de US $ 4.000. Isso está dentro das diretrizes dos regulamentos e é bastante comum, dependendo do nível de metal do plano (os planos de bronze tendem a ter os máximos out-of-pocket mais altos - geralmente no nível mais alto possível - enquanto os planos de ouro e platina tendem a têm os menores valores máximos out-of-pocket, geralmente um pouco abaixo do nível máximo permitido).
Um máximo máximo em 2017
Em fevereiro de 2016, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) divulgou os Parâmetros de Benefícios e Pagamento para 2017 . Nele, o HHS abordou uma ampla variedade de problemas, incluindo limites máximos fora do bolso.
Para 2017, o HHS definiu o valor máximo do próprio bolso em US $ 7.150 para um indivíduo e US $ 14.300 para uma família (ainda será necessário ter um limite máximo para os planos familiares).
Mais uma vez, haverá uma abundância de planos disponíveis com máximos out-of-pocket inferiores. Mas nenhum novo plano poderá ter máximos no bolso acima deste nível.
Em termos práticos, o máximo do out-of-pocket em 2014 - o primeiro ano em que os planos da ACA estavam disponíveis - era de US $ 6,350 para um indivíduo e US $ 12,700 para uma família.
Até 2017, o valor máximo do out-of-pocket terá aumentado em 12,6% desde 2014.
Por que o máximo out-of-pocket aumenta a cada ano?
Essencialmente, é um método para manter os prêmios sob controle e acompanhar a inflação médica. O HHS usa uma fórmula que compara o prêmio de seguro de saúde anual por usuário registrado para planos patrocinados pelo empregador (US $ 6.076 em 2016), com a média anual de seguro de saúde por participante para planos patrocinados pelo empregador em 2013 (US $ 5.365).
Neste caso, tomamos 6076 - 5365 = 711. Em seguida, tomamos 711 dividido por 5365 para ver o aumento percentual na média dos prêmios por inscrições para planos patrocinados pelo empregador. Nós obtemos 0,1325256291, ou cerca de 13,25%.
Agora, tiramos o máximo inicial do out-of-pocket que foi estabelecido para 2014 ($ 6.350) e aumentamos em 13,25%. Acabamos com cerca de US $ 7.191.
Mas há uma disposição no regulamento que exige que o HHS seja arredondado para os US $ 50 mais próximos, então o resultado é arredondado para US $ 7.150.
Em suma, a ideia é que o prêmio médio patrocinado pelo empregador tenha aumentado cerca de 13,25% de 2013 para 2016, de modo que os valores máximos do bolso também devem aumentar em aproximadamente a mesma porcentagem de 2014 a 2017 (porque eles são reduzidos). o aumento efetivo dos máximos out-of-pocket é de apenas 12,6%).
Com essa fórmula, também é possível que os valores máximos diretos possam cair de um ano para o outro, se os prêmios médios patrocinados pelo empregador diminuírem. 2017 será apenas o quarto ano de ter limites obrigatórios para os máximos out-of-pocket (antes de 2014, as seguradoras estavam livres para definir seus limites máximos como quisessem). E, embora os máximos em dinheiro tenham aumentado a cada ano até o momento, não há uma regra que diga que eles continuarão a fazê-lo todos os anos.
O que significa máximo out-of-pocket?
O limite máximo do plano (também conhecido como máximo em dinheiro) é o valor total que o paciente teria que pagar em um determinado ano para tratamento na rede , que é classificado como um benefício essencial para a saúde.
Se você receber atendimento fora da rede do seu plano , o valor máximo pode ser maior ou ilimitado.
Desde que você permaneça na rede e receba atendimento coberto pelo seu plano de saúde, seu gasto total para o ano será limitado a não mais do que US $ 6.850 em 2016. Isso inclui uma combinação do seu
- dedutível (o valor que você paga antes que a maioria dos benefícios seja aplicada)
- copays (a quantia menor que você paga para consultar um médico, preencher uma receita, visitar um especialista, ir à sala de emergência, etc.) e
- cosseguro (a porcentagem da reivindicação que você paga depois de ter pago sua franquia, mas antes de ter atingido o valor máximo do seu bolso).
Nem todos os planos incluem todas as três áreas de gastos. Por exemplo, um Plano de Saúde de Alta Dedução, qualificado pela HSA, normalmente não incluirá cópias, mas terá uma franquia e pode ou não ter cosseguro (em alguns casos, a franquia no HDHP é o valor total máximo do próprio bolso, enquanto outros HDHPs terão um dedutível mais co-seguro, a fim de atingir o máximo de fora do bolso.
Uma vez que você tenha atingido o valor máximo do ano, seu plano de saúde pagará 100% de seus custos cobertos dentro da rede pelo restante do ano. Mas se você mudar de plano no meio do ano (como resultado de um evento de qualificação que desencadeie um período de inscrição especial ), seus custos diretos serão reiniciados com o novo plano. E mesmo se você mantiver o mesmo plano ano após ano, seus custos diretos serão reiniciados no início de cada ano.
A exigência da ACA de que os planos de saúde limitem os custos diretos aplica-se aos planos individuais e de grupo, incluindo os planos de grandes grupos. Mas os planos com direitos adquiridos estão isentos, assim como planos individuais e de pequenos grupos para as avós . Os planos para grupos grandes não são necessários para cobrir os benefícios essenciais à saúde da ACA , mas, na medida em que o fazem, não podem exigir que o membro pague mais em despesas reembolsáveis do que o máximo anual que se aplica a esse ano.