Seguradoras introduziram redes escalonadas como medida de redução de custos
A maioria de nós está acostumada com a idéia de que os planos de saúde privados têm redes de provedores. As operadoras de seguro negociam contratos com médicos e hospitais específicos para criar uma rede de provedores e os segurados geralmente precisam receber atendimento dos provedores da rede (planos públicos como Medicaid e Medicare também têm provedores participantes; a maioria dos provedores participa do Medicare e, embora não muitos aceitam Medicaid, a maioria dos médicos tomam Medicaid).
Os PPOs geralmente permitem que os pacientes vejam provedores fora da rede, mas o limite máximo do próprio bolso pode ser maior do que os limites estabelecidos para os cuidados na rede. Os PPOs normalmente dobram o valor máximo de out-of-pocket para atendimento recebido fora da rede, embora também esteja se tornando mais comum para os PPOs ter um limite máximo ilimitado para atendimento fora da rede (ou seja, se você for fora da rede , pode não haver limite de quanto você tem que pagar pela sua parte dos custos).
HMOs e EPOs geralmente exigem que os pacientes usem provedores na rede e não cobrem os cuidados fora da rede, a menos que seja uma emergência.
Redes hierárquicas
Redes diferenciadas atraíram a atenção nacional no outono de 2015, quando a Blue Shield Blue da Horizon Blue lançou os planos de redes Omnia em Nova Jersey. Em Illinois, a Land of Lincoln Health (um CO-OP criado pela ACA) também usa redes em camadas, e elas estão disponíveis nos mercados individuais e de grupo em muitas outras áreas.
Essencialmente, as redes em camadas permitem que as operadoras de planos de saúde mantenham sua rede geral relativamente grande, limitando efetivamente a maioria dos membros a uma rede muito menor - mas a escolha cabe ao membro.
Com uma rede hierárquica, os membros pagam menores custos diretos quando visualizam um provedor no nível superior da rede.
Eles estão livres para ver provedores no nível mais baixo da rede, mas pagarão mais em custos extras se o fizerem.
Os limites de custos diretos da ACA ainda se aplicam se o paciente optar por ver um provedor que esteja na rede, mas não na camada superior. Enquanto o provedor estiver na rede do plano, os custos do paciente para benefícios essenciais à saúde durante o ano não excederão o limite estabelecido pela ACA (para 2016, US $ 6.850 para um único indivíduo e US $ 13.700 para uma família; para 2017 , aumentou para US $ 7.150 para uma pessoa solteira e US $ 14.300 para uma família ).
E o plano pode impor o mesmo valor máximo para os serviços obtidos no nível superior de provedores da rede (aqui está um exemplo do Blue Shield Blue Horizon Blue em Nova Jersey - independentemente de os pacientes usarem provedores de primeiro ou segundo nível, o o máximo anual fora do bolso ainda é o mesmo).
Mas os pacientes que escolhem os provedores de nível superior pagam menos em custos diretos cada vez que recebem atendimento (por exemplo, uma multa de US $ 15 para consultar um médico em vez de US $ 30 ou um copay para consultar um médico em vez de pagar a franquia e cosseguro, ou não dedutível, em vez de dedutível de US $ 2.500). Para pacientes que não acabam cumprindo o limite máximo do plano durante o ano, há um incentivo significativo para usar médicos e hospitais no nível mais alto da rede.
Redes hierárquicas não são novas
Redes diferenciadas não são novas - elas são anteriores à ACA e têm sido uma das estratégias utilizadas pelos planos de saúde para combater os custos crescentes. Horizon O plano Omnia da BCBS em Nova Jersey é cerca de 15% mais barato do que os planos Horizon comparáveis em 2015 que não utilizavam uma rede hierárquica. Não surpreendentemente, os prêmios mais baixos dos planos de rede em camadas são atraentes para consumidores e empregadores.
Determinando camadas
As seguradoras de saúde podem usar uma variedade de métricas para determinar quais médicos e hospitais acabam em qual camada. Geralmente, as classificações de eficiência de qualidade e custo são usadas, embora os provedores de primeira linha também concordem em aceitar taxas de reembolso mais baixas da seguradora de saúde, em troca pelo fato de que quase certamente receberão maior volume de pacientes como provedor de primeira linha.
Mas pode haver controvérsia quando não se sabe quais métricas as operadoras usam para determinar quais médicos e hospitais vão acabar no topo da cobiçada categoria. Em Nova Jersey, os legisladores se envolveram e várias leis foram introduzidas para abordar as redes hierárquicas e a transparência em termos de como os provedores são atribuídos a um nível. Metade dos hospitais do estado acabou na segunda camada (ou seja, a camada não preferencial) sob o projeto de rede Omnia da Horizon BCBS, e eles estão compreensivelmente insatisfeitos com isso.
Legisladores e defensores do consumidor também estão preocupados que os hospitais em camadas não preferidas possam acabar sofrendo perdas financeiras como resultado da redução do volume de pacientes (uma vez que os pacientes escolherão hospitais de primeiro nível para aproveitar os custos menores do próprio bolso) e isso poderia, por sua vez, prejudicar os consumidores que moram perto daqueles hospitais de nível 2 - particularmente quando os hospitais em questão são hospitais de "rede de segurança" que normalmente vêem um volume significativo de pacientes de baixa renda e sem seguro.