Mandatos de benefício de saúde são controversos
Os benefícios obrigatórios (também conhecidos como “benefícios do seguro de saúde obrigatório” e “mandatos”) são benefícios que são necessários para cobrir o tratamento de condições específicas de saúde, certos tipos de prestadores de cuidados de saúde e algumas categorias de dependentes, como crianças colocadas para adoção. Uma série de benefícios de saúde são obrigatórios por lei estadual, lei federal - ou em alguns casos - ambos.
Entre o governo federal e os estados, existem milhares de mandatos de seguro de saúde.
Embora os mandatos continuem a ser adicionados como requisitos de seguro de saúde, eles são controversos. Os defensores dos pacientes afirmam que os mandatos ajudam a garantir a proteção adequada do seguro de saúde, enquanto outros (especialmente as companhias de seguro de saúde) reclamam que os mandatos aumentam o custo dos cuidados de saúde e do seguro de saúde.
Leis de benefício do seguro de saúde obrigatório
Leis de seguro de saúde obrigatórias aprovadas no nível federal ou estadual geralmente se enquadram em uma das três categorias:
- A exigência de que os planos de saúde abranjam vários serviços ou tratamentos de saúde, como tratamento de abuso de substâncias, contracepção, fertilização in vitro, serviços de maternidade, medicamentos prescritos e cessação do tabagismo.
- A exigência de que os planos de saúde incluam cobertura para o tratamento por prestadores que não sejam médicos, como acupunturistas, quiropráticos, enfermeiras obstétricas, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais.
- Uma exigência de que os planos de saúde cubram dependentes e outros indivíduos relacionados, como crianças adotadas, alunos dependentes, netos e parceiros domésticos.
As leis de benefícios obrigatórios aplicam-se mais frequentemente à cobertura de seguro de saúde oferecida pelos empregadores e pelo seguro de saúde privado adquirido por indivíduos, seja através das bolsas de seguro de saúde ou fora da bolsa .
Mas também há mandatos que se aplicam ao Medicare e ao Medicaid / CHIP .
Benefícios de seguro obrigatório e o custo do seguro de saúde
A maioria das pessoas - seja a favor ou contra mandatos - concorda que os benefícios de saúde obrigatórios aumentam os prêmios do seguro de saúde. Dependendo do benefício obrigatório e de como esse benefício é definido, o aumento do custo de um prêmio mensal pode aumentar de menos de 1% para mais de 5%.
Tentar descobrir como um benefício obrigatório afetará um prêmio de seguro é muito complicado. As leis do mandato diferem de estado para estado e, mesmo para o mesmo mandato, as regras e regulamentos podem variar.
Por exemplo, a maioria dos estados exige cobertura para quiropráticos, mas o número de visitas permitidas pode variar de estado para estado. Um estado pode limitar o número de consultas quiropráticas a quatro a cada ano, enquanto outro estado pode permitir até 12 consultas quiropráticas a cada ano. Como os serviços de quiropráticos podem ser caros, o impacto nos prêmios do seguro de saúde pode ser maior no estado com o benefício mais generoso.
Outro exemplo é a cobertura de infertilidade, que não é exigida pela lei federal, mas é exigida por vários estados. Entre esses estados, há grande variação em termos do que deve ser coberto em termos de tratamento de infertilidade, o que significa que o impacto sobre os prêmios difere significativamente de estado para estado.
Além disso, a falta de mandatos também pode aumentar o custo dos prêmios de saúde e seguro de saúde. Se alguém que tem um problema médico ficar sem os cuidados de saúde necessários porque não está coberto pelo seu seguro, ela pode ficar mais doente e precisar de serviços mais caros no futuro. Um exemplo disso é o fato de que o atendimento odontológico adulto não é um dos benefícios essenciais de saúde exigidos pela ACA, nem o atendimento odontológico adulto deve ser coberto pelo Medicaid (alguns estados incluem cobertura odontológica em seus programas do Medicaid, enquanto outros t). A falta resultante de acesso a atendimento odontológico acessível pode resultar em complicações graves a longo prazo.
Benefícios de saúde obrigatórios federais
A lei federal inclui vários mandatos relacionados a seguro:
Benefícios Essenciais de Saúde da ACA (EHBs).
O Affordable Care Act foi uma mudança marcante em termos de benefícios de saúde obrigatórios, criando um piso universal em termos dos benefícios essenciais para a saúde que devem ser incluídos em cada novo plano de saúde individual e em pequenos grupos em cada estado. A exigência de incluir os EHBs se aplica a todos os planos individuais e de grupos pequenos com datas de vigência a partir de 1º de janeiro de 2014 ou posterior. A lista de EHBs inclui:
- Serviços ambulatoriais (atendimento ambulatorial)
- Serviços de emergência
- Hospitalização (internação)
- Maternidade e cuidados com o recém-nascido
- Serviços de desordem do uso de saúde mental e de substâncias
- Medicamentos prescritos
- Serviços e dispositivos de reabilitação e habilitação
- Serviços de laboratório
- Cuidados preventivos e gestão de doenças crônicas ( certos cuidados preventivos específicos são gratuitos em todos os novos planos, independentemente de o membro do plano ter cumprido a franquia).
- Serviços pediátricos, incluindo cuidados orais e oftalmológicos ( cobertura odontológica e visual para adultos não precisam ser cobertos , e há alguma flexibilidade em termos dos mandatos para odontopediatria).
Com exceção dos cuidados preventivos e serviços de hospitalização, os EHBs não precisam ser cobertos por grandes planos de grupo ("grande grupo" geralmente significa planos oferecidos por empregadores com mais de 50 funcionários, embora haja quatro estados em que "grupo pequeno" inclua empregadores com até 100 funcionários ).
Planos de grupos grandes tendem a ser bastante robustos, no entanto. E alguns outros mandatos (por exemplo, o requisito - descrito abaixo - de que todos os planos oferecidos por empregadores com 15 ou mais funcionários cobrem cuidados de maternidade) se aplicam ao mercado de grandes grupos.
Cobertura de continuação COBRA
A COBRA dá a certos ex-funcionários e seus dependentes o direito de continuar a cobertura por um período máximo de 18 a 36 meses.
Cobertura de crianças adotivas
Certos planos de saúde devem fornecer cobertura para crianças colocadas com famílias para adoção sob as mesmas condições que se aplicam a crianças naturais, se a adoção se tornou definitiva ou não.
Benefícios para a saúde mental
Se um plano de saúde abrange serviços de saúde mental, os limites anuais ou vitalícios do dólar devem ser os mesmos ou maiores que os limites para benefícios médicos regulares.
Estada mínima hospitalar para recém-nascidos e mães
De acordo com a Lei de Proteção à Saúde de Recém-Nascidos e Mães de 1996, os planos de saúde podem não limitar os benefícios de qualquer período de internação relacionado ao parto da mãe ou do recém-nascido.
Cirurgia reconstrutiva após mastectomia
Um plano de saúde deve fornecer alguém que esteja recebendo benefícios relacionados a uma mastectomia com cobertura para reconstrução da mama em que foi realizada uma mastectomia.
Lei dos Americanos com Deficiência (ADA)
Indivíduos deficientes e não deficientes devem receber os mesmos benefícios em relação a prêmios, franquias, limites de cobertura e períodos de espera pré-existentes.
Lei de Licença Médica e Familiar (FMLA)
Requer que um empregador mantenha uma cobertura de saúde durante a licença FMLA.
Lei de Direitos de Emprego e Reemprego de Serviços Uniformizados (USERRA)
Dá a um empregado o direito de continuar a cobertura de saúde sob os planos de saúde do empregador enquanto ausente do trabalho devido ao serviço nos serviços uniformizados.
Lei de Discriminação na Gravidez
Os planos de saúde mantidos pelos empregadores que tenham 15 ou mais empregados devem fornecer o mesmo nível de cobertura para a gravidez que para outras condições.
Benefícios de saúde do Estado
Os estados diferem muito no número e tipo de benefícios obrigatórios, mas em todos os 50 estados existem cerca de 2.000 mandatos de benefícios que foram implementados nos últimos 30 anos.
Você pode encontrar informações sobre mandatos individuais de várias fontes:
- Departamento de seguros do seu estado, que você pode acessar a partir do site da Associação Nacional dos Comissários de Seguros
- A Conferência Nacional de Legislaturas Estaduais (NCSL)
- A compilação da Fundação Kaiser Family de fatos de saúde do Estado
De acordo com a ACA, todos os planos de grupos individuais e pequenos (efetivos desde 2014) em todos os estados devem incluir cobertura para os EHBs, devem ter redes de provedores adequadas e devem cobrir condições pré-existentes e ser emitidos sem considerar o histórico médico.
Esse é o padrão mínimo ao qual os planos devem aderir, mas os estados podem ir além dos requisitos da ACA. Alguns exemplos de mandatos de benefícios adicionais específicos do estado são a cobertura de infertilidade, a cobertura do autismo e a limitação dos custos diretos das prescrições.
Mas há regras que exigem que os estados - em vez das seguradoras - cubram o custo dos mandatos de benefícios que vão além dos requisitos da ACA, o que significa que alguns estados optaram por aplicar novos mandatos apenas aos planos de grandes grupos, que não estão sujeitos à lei. Os requisitos essenciais de benefícios de saúde da ACA (observe, no entanto, que os planos autosseguros são regulados pelas regras federais, e não pela supervisão do estado, portanto, não estão sujeitos a novas exigências impostas pelos estados; a maioria dos planos muito grandes é auto-segurada).
> Fontes:
> Fundação da Família Kaiser. Fatos de Saúde do Estado
> Conferência Nacional de Legislaturas Estaduais. Autismo e Cobertura de Seguro, Leis Estaduais. 7 de junho de 2017.
> Conferência Nacional de Legislaturas Estaduais. A Reforma do Seguro de Saúde de 2011-2014 promulgou leis estaduais relacionadas ao Affordable Care Act. 17 de junho de 2014.
> Conferência Nacional de Legislaturas Estaduais. Mandato de Seguro Estadual e Provisão de Benefícios Essenciais da ACA. 8 de março de 2017.