A cobertura está incluída em todos os novos planos de grupos individuais e pequenos
Antes que o Affordable Care Act (ACA, também conhecido como Obamacare) entrasse em vigor, o escopo da cobertura oferecida pelos planos de saúde variou consideravelmente de um estado para outro. As proteções do consumidor representavam uma colcha de retalhos de regulamentações baseadas no estado que eram robustas em alguns estados e mínimas em outras.
Requisitos de estado que são mais abrangentes do que a ACA ainda se aplicam, mas em todos os estados, a ACA estabeleceu padrões mínimos.
Os Benefícios Essenciais de Saúde (EHBs) são dez tipos de cuidados médicos que devem ser cobertos - sem limites de dólares em benefícios anuais ou vitalícios - em todos os planos individuais e de grupos pequenos com datas efetivas de janeiro de 2014 ou posterior. Os EHBs são cobertos independentemente de o plano ser vendido através da bolsa ou fora da bolsa .
Os planos de primeira geração e de primeira geração ainda existem, mas tinham datas de vigência anteriores a 2014. Portanto, os requisitos do EHB não se aplicam aos planos de vovô e de primeira geração, com exceção dos cuidados preventivos, que devem ser cobertos por vovós, mas não adquiridos planos. Os requisitos do EHB também não se aplicam a planos de grupos grandes .
Veja o que os EHBs são e como funcionam:
Serviços Ambulatórios
Isso inclui visitas a consultórios médicos e clínicas, bem como atendimento hospitalar prestado em nível ambulatorial.
Gerenciamento de doenças crônicas, cuidados com a saúde e serviços preventivos
A assistência preventiva é coberta sem compartilhamento de custos para o paciente (ou seja, a seguradora paga o custo total), mas somente se o serviço preventivo em questão estiver na lista de cuidados preventivos cobertos.
Existem três agências cujas recomendações são usadas para criar a lista de cuidados preventivos cobertos. A lista é desenvolvida principalmente com base em serviços que recebem uma classificação "A" ou "B" da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF). O rastreio do cancro da mama para mulheres com idades entre os 40 e os 49 anos tem apenas uma classificação "C" da USPSTF, mas foi feita uma excepção para incluí-lo na lista de serviços preventivos abrangidos pela ACA.
Além das diretrizes da USPSTF, o Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunizações (ACIP) do CDC fornece recomendações sobre vacinas, e a Administração de Recursos e Serviços de Saúde (HRSA) fornece recomendações adicionais para cuidados preventivos para mulheres, bebês e crianças.
A contracepção é coberta por cuidados preventivos, o que significa que está disponível sem custos para o segurado. Mas planos de seguro de saúde só são necessários para cobrir pelo menos uma versão de cada um dos tipos de contraceptivos femininos aprovados pela FDA .
Serviços de emergência
Embora as operadoras de planos de saúde possam limitar a maior parte da cobertura aos provedores da rede, isso não é verdade para os serviços de emergência.
Sua seguradora de saúde não pode impor um compartilhamento de custos mais alto para atendimento de emergência em hospitais fora da rede e deve permitir que você vá para a sala de emergência mais próxima, mesmo que não esteja na rede do seu plano.
O requisito que as seguradoras de saúde cobrem o tratamento de emergência também se estende ao transporte de ambulância, incluindo a ambulância aérea.
É importante observar, no entanto, que o faturamento de saldo ainda pode ser um problema em situações de emergência quando serviços de emergência fora da rede e / ou de ambulância são usados. Embora o ACA exija que as operadoras cubram os atendimentos de emergência nos níveis da rede, mesmo que o hospital ou ambulância esteja fora da rede, isso não obriga o hospital, os médicos de emergência ou a ambulância a cobrar do paciente pelo saldo de sua conta, acima do que é pago pela companhia de seguros do paciente.
Alguns estados proibiram a cobrança de saldo em situações de emergência, e legislação semelhante foi considerada - mas ainda não aprovada - em nível federal.
Hospitalização
Isso inclui toda a gama de atendimento hospitalar, incluindo tratamento por médicos e enfermeiros, serviços de laboratório de internação e farmácia e atendimento cirúrgico.
Serviços Laboratoriais
O trabalho de laboratório que se enquadra no escopo dos cuidados preventivos descritos acima é coberto sem compartilhamento de custos para o paciente.
Outro trabalho de laboratório necessário é coberto pelas diretrizes normais de compartilhamento de custos do plano.
Cuidados Maternos e Recém-Nascidos
Isso inclui todos os cuidados de maternidade, parto e recém-nascido, embora os exames de pré-natal sejam geralmente cobertos pelos cuidados preventivos (descritos acima) e possam ser cobertos sem compartilhamento de custos para a futura mãe.
De acordo com a HRSA, o pré-natal se enquadra na categoria de atendimento a mulheres saudáveis. E, embora na maioria dos casos isso seja coberto uma vez por ano, a agência observa que, em alguns casos, "várias visitas podem ser necessárias para obter todos os serviços preventivos necessários".
Além dos próprios exames, existem alguns testes específicos (para diabetes gestacional, Hepatite B e Incompatibilidade de Rh) que são cobertos por mulheres grávidas sob a categoria de cuidados preventivos, sem compartilhamento de custos.
Tratamento de saúde mental e abuso de substâncias
Isso inclui tratamento hospitalar e ambulatorial para tratamento de saúde mental e abuso de substâncias.
Os requisitos de paridade de saúde mental são anteriores à ACA, embora a ACA tenha expandido a lei de paridade para se aplicar aos planos de mercado individuais, bem como à cobertura patrocinada pelo empregador. De acordo com a exigência de paridade, um plano de saúde não pode ter limites de cobertura mais restritivos para o tratamento de saúde mental do que para o tratamento médico / cirúrgico.
Serviços pediátricos, incluindo cuidados dentários e visuais para crianças
Ao contrário dos outros EHBs, a odontopediatria não precisa ser incluída nos planos de saúde na maioria dos estados. Em vez disso, a bolsa pode simplesmente oferecer planos odontológicos pediátricos autônomos para venda.
Se as trocas vendem planos odontológicos pediátricos independentes e uma família adquire um plano de saúde mais o plano odontológico pediátrico separado, apenas o custo do plano de saúde é contado quando o subsídio ao prêmio é calculado. Isso pode mudar, no entanto, sob uma regra proposta emitida pela Receita Federal em julho de 2016 . De acordo com a regra proposta, o custo da cobertura odontológica pediátrica seria incluído nos cálculos de subsídio de prêmio, mesmo que a cobertura odontológica seja vendida através da bolsa como uma política separada, em vez de uma parte incorporada do plano de saúde.
Não há exigência de que os planos de saúde cubram odontologia ou visão para adultos.
Medicamentos prescritos
Os planos de grupos individuais e pequenos devem abranger medicamentos controlados, e seus formulários devem incluir pelo menos um medicamento em cada categoria e classe da United States Pharmacopeia (USP) (ou mais, se o plano de referência do estado incluir mais).
Os formulários também são desenvolvidos com a contribuição de comitês de farmácia e terapêutica (P & T), mas podem variar consideravelmente de uma seguradora de saúde para outra.
Sob as diretrizes de cuidados preventivos descritas acima, os planos de saúde devem cobrir - sem custo para o segurado - pelo menos uma versão de cada tipo de contraceptivo feminino aprovado pela FDA.
Para outras drogas, as regras de compartilhamento de custos do plano se aplicam, e os planos podem exigir terapia por etapas (uma exigência de que o segurado comece com os medicamentos mais econômicos e menos arriscados para ver se funcionam, antes de tentar medicamentos mais caros e mais arriscados) .
A maioria das seguradoras de saúde coloca medicamentos cobertos em camadas, variando de um a quatro. Os medicamentos de primeiro nível têm os custos menores de desembolso, e os medicamentos de nível quatro (ou medicamentos especiais) têm os custos mais altos do próprio bolso.
Serviços de reabilitação e habilitação
Isso inclui terapia e dispositivos necessários para reabilitação e habilitação.
Os serviços de reabilitação concentram-se na recuperação de habilidades perdidas, como a terapia ocupacional ou física após um acidente ou acidente vascular cerebral.
Os serviços de saúde proporcionam assistência para ganhar habilidades em primeiro lugar, como a fala ou terapia ocupacional para uma criança que não está falando ou caminhando de acordo com as expectativas.
Limites no número de visitas por ano normalmente se aplicam (embora os planos não possam impor limites de dólar aos EHBs, os limites de visita são permitidos). Em alguns estados, o limite se aplica à combinação de fisioterapia, terapia ocupacional e terapia da fala, enquanto outros têm limites separados para cada tipo de terapia.
> Fontes:
> Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros, Paridade de Saúde Mental e Lei de Equidade de Dependência.
> Centros de Controle e Prevenção de Doenças, Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (ACIP).
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, Administração de Recursos e Serviços de Saúde.
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, Administração de Recursos e Serviços de Saúde, Diretrizes de Serviços Preventivos para Mulheres.
> Força Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA, Recomendações da USPSTF A e B.