Os asteriscos que acompanham a proibição de bonificações vitalícias e anuais
Uma das proteções do consumidor no Affordable Care Act é a proibição de máximos anuais e vitalícios de benefícios. Os limites máximos de benefícios vitalícios não são mais permitidos, mesmo em planos com direitos adquiridos. Os limites de benefícios anuais, mas não vitalícios, ainda podem ser aplicados a planos individuais adquiridos, mas não a planos de grupo.
Isso significa que os consumidores não estão mais em risco de se encontrarem necessitando de tratamento contra o câncer com um plano de saúde que tenha um limite de benefício vitalício de US $ 300.000.
E pessoas com condições médicas crônicas e complexas não correm mais o risco de serem expulsas de seus planos quando suas contas médicas totais atingem um certo limite.
Mas há algumas advertências que são importantes para entender.
Benefícios essenciais para a saúde
Quando o ACA foi escrito, os legisladores determinaram que havia dez tipos de cuidados que eram considerados essenciais. Eles os rotularam como benefícios essenciais à saúde, e todos os planos individuais e de pequenos grupos com datas efetivas de janeiro de 2014 ou posteriores devem incluir cobertura para eles (odontopediatria é um dos benefícios essenciais à saúde, mas as regras são diferentes para cobertura odontológica pediátrica).
A restrição de tempo de vida e máximo anual de benefícios só se aplica a benefícios essenciais à saúde. É verdade que praticamente todos os cuidados médicos necessários se enquadram nos benefícios essenciais para a saúde, uma vez que algumas das categorias são bastante amplas (por exemplo, o atendimento ambulatorial é um dos benefícios essenciais à saúde e o tratamento hospitalar é outro).
Mas, por exemplo, os serviços odontológicos para adultos não são considerados um benefício de saúde essencial sob a ACA. É muito raro encontrar um plano de saúde que inclua cobertura odontológica adulta incorporada, mas elas existem. No entanto, tais planos podem colocar um teto em benefícios anuais e vitalícios para serviços odontológicos para adultos, uma vez que esse não é um dos benefícios essenciais para a saúde.
Questões de rede
A proibição da ACA de limites de benefícios anuais e anuais aplica-se aos cuidados internos e fora da rede. Mas os planos de saúde não são necessários para cobrir os cuidados fora da rede. No entanto, se o fizerem, não poderão impor um limite em dólares aos benefícios anuais ou vitalícios.
As HMOs geralmente cobrem apenas os cuidados recebidos dos provedores da rede, exceto no caso de uma emergência que ocorra fora da área de serviço do plano ou onde o serviço de emergência mais próximo não faça parte da rede de HMO. Mas, para os cuidados não emergenciais recebidos fora da rede de uma HMO, o paciente geralmente será responsável por toda a conta.
Os planos de PPO normalmente cobrem os cuidados fora da rede, mas com um limite maior dedutível e máximo para o bolso do paciente. O limite de US $ 6.850 da ACA sobre os custos diretos em 2016 se aplica apenas aos cuidados na rede; os pacientes que escolhem sair da rede ou usar inadvertidamente um provedor que não seja da rede podem ter custos adicionais muito maiores. Também está se tornando mais comum que os planos da PPO tenham uma exposição ilimitada ao tratamento recebido fora da rede do plano. Mas se o plano cobrir os cuidados fora da rede para benefícios essenciais para a saúde, não poderá impor uma vida útil ou um benefício anual máximo.
Note que é importante entender a distinção entre bonés de benefício e bonés out-of-pocket; um limite de benefício é o valor máximo que a seguradora pagará, e é isso que não é mais permitido. A cobertura out-of-pocket é o máximo que o paciente teria que pagar durante um determinado ano, independentemente de quão altas são suas reivindicações totais; isso é o que é cobrado em US $ 6.850 em 2016 para cuidados na rede para benefícios essenciais à saúde (o limite será de US $ 7.150 em 2017; observe que esse é o máximo permitido - os planos podem ter limites out-of-pocket muito menores).
Ainda pode haver limites, eles simplesmente não podem estar em dólares
A proibição da ACA de limites vitalícios e anuais de benefícios para benefícios essenciais à saúde se aplica aos limites declarados em termos de dólares.
Portanto, os planos de saúde não podem mais ter um limite de benefícios vitalícios de US $ 3.000.000, por exemplo, ou um limite de benefício anual de US $ 500.000.
Mas os planos de saúde ainda podem - e fazem - impor outros limites a quanto de cuidado eles cobrirão. Por exemplo, um plano pode declarar que ele fornecerá 20 visitas de fisioterapia por ano, ou 60 dias de enfermagem especializada por ano. Mesmo quando o atendimento em questão se enquadra em uma das designações essenciais para benefícios de saúde, as operadoras podem limitar a cobertura. Eles simplesmente não podem fazer isso com um limite declarado em dólares. Então, eles não seriam capazes de dizer que você só pode ter US $ 2.000 em fisioterapia em um ano, apesar do fato de que eles podem dizer que você só pode ter 20 visitas cobertas a um fisioterapeuta durante o ano.
Fontes:
Cadastro Federal, PPACA - HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2017. Acessado em 14/05/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Instituto de Política de Saúde e American Dental Association, Mais Opções de Benefícios Dentais em 2015 Mercados de Seguros de Saúde. Acessado em 19/01/2016.