Familiarize-se com suas opções de troca
Se você comprar seu próprio seguro de saúde, você pode ter ouvido falar de planos padronizados, dependendo de onde você mora. Várias das bolsas de seguro de saúde estatais já oferecem planos padronizados em algum grau. Mas quando as inscrições abertas começarem em 1º de novembro, os planos padronizados estarão disponíveis pela primeira vez nos estados que usam o câmbio administrado pelo governo federal, com a estréia dos planos "Escolha Simples".
Como funciona a padronização?
Planejar a padronização é exatamente o que parece. As diretrizes são apresentadas em termos de detalhes específicos da cobertura e todos os planos padronizados devem oferecer a mesma cobertura para os aspectos do plano.
A Healthcare.gov está lançando planos padronizados para 2017, embora a participação seja opcional, pelo menos no começo. Quando o Departamento de Saúde e Serviços Humanos publicou os Parâmetros de Benefícios e Pagamento para 2017, eles detalharam os seis projetos de planos padronizados que as operadoras poderiam oferecer (os detalhes estão na página 309 dos Parâmetros de Benefícios e Pagamento ). Tanto quanto possível, o HHS trabalhou para manter os projetos de planos padronizados semelhantes aos planos que já eram oferecidos em 2015.
Para transportadoras que usam o intercâmbio facilitado pelo governo federal (por exemplo, Healthcare.gov), haverá uma opção de plano padronizada para cada um dos níveis de bronze, prata e ouro , além de três projetos de plano padronizados adicionais no nível de prata para pessoas que qualificar para subsídios de partilha de custos .
O câmbio administrado pelo governo federal não terá um projeto de plano qualificado em HSA padronizado em 2017, embora os planos qualificados para HSA ainda estejam disponíveis para compra entre os planos não padronizados que estarão disponíveis.
Para os planos padronizados da Simple Choice, muitos aspectos da cobertura serão os mesmos, independentemente de qual operadora de planos de saúde ofereça o plano.
Por exemplo, todos os planos de prata padronizados na bolsa federal terão franquias de US $ 3.500, copays de US $ 30 para visitas a consultórios e copays de US $ 15 / US $ 50 para medicamentos genéricos / preferenciais / de marcas não preferenciais (cosseguro para medicamentos especiais) serão 40% para planos de prata padronizados).
Quando os consumidores acessarem o Healthcare.gov neste outono ( a inscrição aberta começa em 1º de novembro ), eles verão os planos Simple Choice exibidos com destaque entre as opções disponíveis; A bolsa comprometeu-se a tornar mais fácil para as pessoas determinar quais planos são padronizados e quais não são.
Como os planos padronizados diferem uns dos outros?
Embora os planos padronizados tornem as comparações de maçãs com maçãs muito mais fáceis, você ainda precisa prestar atenção aos detalhes do plano. Os planos podem diferir um do outro em áreas que não são especificamente abordadas pelas diretrizes de padronização do plano. Redes e formulários de provedores (listas de medicamentos cobertas) também diferem consideravelmente de um plano para outro.
Então, embora você possa estar comparando três planos de prata padronizados que têm os mesmos custos diretos de medicamentos prescritos, você precisará examinar os formulários de cada empresa para determinar se eles cobrem um medicamento específico que você precisa e se Então, qual camada de prescrição se aplica.
Para os planos Simple Choice que a Healthcare.gov está estreando em 2017, apenas uma rede de provedor é permitida por plano, portanto, não haverá planos de rede em camadas entre as opções padronizadas. Mas as próprias redes serão diferentes de um plano para outro.
Planos de saúde não são padronizados?
O Affordable Care Act já trouxe um certo grau de padronização para o mercado de seguro de saúde individual, com a introdução de classificações em nível de metal para planos de saúde . Todos os planos de saúde individuais com datas efetivas de janeiro de 2014 ou posteriores - incluindo planos vendidos fora das bolsas - devem ser enquadrados em uma classificação em nível de metal ou ser um plano catastrófico .
Como todos os novos planos de saúde são bronze, prata, ouro, platina ou catastrófico, é mais fácil para os consumidores comparar maçãs com maçãs do que era antes de 2014. Mas as classificações de nível de metal são determinadas com base no valor atuarial (AV) do plano . E essa não é uma medida que tende a significar muito para consumidores individuais. Os planos de bronze têm AV de 60% (na verdade é um intervalo, de 58% a 62%; a faixa de +/- 2 pontos percentuais se aplica a todos os níveis de classificação), planos de prata têm AV de 70% e planos de ouro 80 por cento e planos de platina têm um AV de 90 por cento.
Assim, pode-se esperar que um plano de prata pague cerca de 70% dos custos totais de assistência médica para toda uma população padrão. Mas isso é uma média, incluindo pessoas que têm muito pouco gasto em saúde, além de pessoas que precisam de um milhão de dólares em cuidados durante o ano.
A pessoa com poucos gastos com a saúde pode pagar a maior parte ou todos os seus cuidados durante o ano, dependendo da estrutura do plano (ou seja, se ela tem uma franquia de US $ 3.000 e usa apenas US $ 1.000 em assistência médica à qual a dedução se aplica) d pagar o custo total por conta própria). Por outro lado, uma pessoa cujos custos com a saúde chegam a um milhão de dólares durante o ano pagará apenas uma pequena fração de seus próprios custos, já que seu plano de saúde pagará 100% dos custos dela depois de atingir o valor máximo do próprio bolso. seu plano.
Embora os planos dentro do mesmo nível de metal tenham aproximadamente o mesmo AV, os específicos de cobertura podem variar consideravelmente de um plano para outro. Por exemplo, é comum ver planos de prata com franquias que variam de US $ 1.500 a US $ 4.500. Alguns têm copays para visitas ao escritório , enquanto outros não. Alguns têm a maior exposição ao bolso permitida , enquanto outros têm menores out-of-pocket caps. Em suma, há muitas maneiras diferentes de um plano conseguir um AV dentro de um dos intervalos definidos para planos de nível de metal.
Assim, embora os consumidores que restringem sua pesquisa a um único nível de metal comparem os planos que oferecem um valor geral semelhante, eles ainda podem achar que o processo de comparação de planos pode ser esmagador, especialmente em estados que possuem várias operadoras de seguro de saúde participando da troca.
A introdução de projetos de planos padronizados é um esforço para tornar o processo de comparação de planos mais intuitivo e também pode ajudar a reduzir a prevalência de projetos de planos discriminatórios.
Estados que já possuem planos padronizados
Vários estados já possuem planos padronizados em suas trocas. Os projetos do plano variam de estado para estado, mas o foco geral é manter as franquias, copays, cosseguro e custos totais equivalentes em todos os planos padronizados em um determinado nível de cobertura. Assim, por exemplo, todos os planos de prata padronizados na bolsa de valores do Oregon terão franquias individuais de US $ 2.500 em 2017 e US $ 35 em copays de atendimento ao consultório.
Muitos dos projetos de planos padronizados cobrem os atendimentos ambulatoriais com copays, em vez de aplicá-los à franquia. A maioria dos estados com projetos de planos padronizados também permite que as operadoras ofereçam planos não padronizados também:
- Na Califórnia , a bolsa só permite que as operadoras ofereçam planos padronizados. A Califórnia - a operação estatal de câmbio - não permite a venda de planos não padronizados e apoiou muito a introdução de planos padronizados em estados que usam serviços de saúde. .gov em vez de executar suas próprias trocas.
- Nova York exige que as seguradoras de saúde ofereçam pelo menos um plano padronizado em cada nível de metal, embora as seguradoras também possam oferecer até três planos não padronizados. 61% das pessoas que se inscreveram no estado de saúde de Nova York em 2015 selecionaram planos padronizados.
- Massachusetts introduziu planos de seguro de saúde individuais padronizados em 2010, e eles continuam disponíveis através da bolsa estatal de Massachusetts Health Connector. Mas as operadoras que vendem planos na bolsa de Massachusetts também têm a opção de oferecer planos não padronizados.
- No Distrito de Columbia , a bolsa DC Health Link introduziu planos padronizados em 2016 , mas as operadoras têm bastante flexibilidade para oferecer planos não padronizados também. A troca exige apenas que uma operadora ofereça o plano padronizado em qualquer nível de metal para o qual a operadora esteja oferecendo planos.
- A bolsa de Connecticut - Access Health CT - exige que as operadoras ofereçam pelo menos um plano de ouro padronizado, pelo menos um plano de prata padronizado (que deve ser o plano de prata de menor custo oferecido pelo transportador) e pelo menos dois planos de bronze padronizados, um dos quais deve ser compatível com HSA . As transportadoras não estão autorizadas a implementar os requisitos do gatekeeper para seus planos padronizados; os inscritos devem ter permissão para visitar especialistas sem uma referência de um médico da atenção primária. Enquanto as transportadoras atenderem aos requisitos de planejamento padronizados, elas também podem oferecer até dois planos de platina não padronizados e até três planos não padronizados em cada uma das categorias bronze, prata e ouro.
- O Oregon inicialmente tinha uma bolsa totalmente administrada pelo estado, mas agora usa o Healthcare.gov como sua plataforma de inscrição. O estado criou planos padronizados nas categorias bronze, prata e ouro, mas as seguradoras que oferecem cobertura na bolsa também podem oferecer até dois planos não padronizados e dois planos "inovadores" em cada nível de cobertura.
- A empresa estatal de Vermont, Vermont Health Connect, padronizou planos de bronze, prata, ouro e platina , além de planos padronizados adicionais nos níveis de bronze e prata compatíveis com HSA. As duas transportadoras na bolsa do estado também oferecem opções de planos não padronizadas.
A HHS está tornando os planos padronizados muito opcionais - para as operadoras e para os consumidores - em 2017. Dependendo de quão bem os planos da Simple Choice são recebidos, eles podem se tornar obrigatórios na troca administrada pelo governo federal no futuro.
E, embora alguns críticos afirmem que os planos padronizados sufocam a inovação no mercado de seguro de saúde, vale a pena notar que quase todas as bolsas estatais que já possuem planos padronizados obrigatórios também permitem que as operadoras vendam planos não padronizados.
> Fontes:
> Acesso CT de Saúde, Solicitação aos Emissores do Plano de Saúde para Participação nos Mercados de Programas Individuais e / ou Pequenos Negócios de Opções de Saúde (SHOP), Plano Ano 2016 .
> Coberto na Califórnia, companhias de seguros de saúde e tarifas planejadas para 2016 .
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Lei de Proteção ao Paciente e Atendimento a Custo Acessível, Parâmetros de Aviso de Benefício e Pagamento para 2017 https://s3.amazonaws.com/public-inspection.federalregister.gov/2016-04439.pdf .
> Estado de Nova York da Saúde, Convite e Requisitos para Certificação e Recertificação de Seguradora para Participação em 2016 .
> Oregon Divisão de Regulação Financeira, Planos de Saúde Padronizados do Oregon, Resumo da Cobertura.