Qual é a diferença entre um co-pagamento e um co-seguro? Tanto o co-seguro quanto o co-seguro ajudam as seguradoras de saúde a economizar dinheiro (e, portanto, a manter os seus prêmios mais baixos), tornando-o responsável por parte de suas contas de saúde. Ambas são formas de compartilhamento de custos , o que significa que você paga parte do custo de seus cuidados e a empresa de seguro de saúde paga parte do custo de seus cuidados.
A diferença entre copay e coinurance está em
- como a parte do custo é dividida entre você e sua companhia de seguro de saúde.
- a quantidade de risco financeiro que cada um expõe a você.
Como funciona um Copay
Um copagamento é um valor definido que você paga sempre que usa um determinado tipo de serviço de assistência médica. Por exemplo, você pode ter uma cópia de US $ 40 para ver um médico de atendimento primário e uma cópia de US $ 20 para preencher uma receita. Você paga o valor do copay; sua companhia de seguro de saúde paga o restante da conta. Seu copay para esse serviço em particular não muda, não importa o quanto o médico cobra, ou quanto custa a prescrição.
Ao contrário de uma franquia que é paga apenas uma vez por ano, você paga a conta toda vez que usa esse tipo de serviço de assistência médica. Então, se você tem uma conta de US $ 40 para visitas ao consultório médico e você vê o médico três vezes para o tornozelo torcido, você terá que pagar US $ 40 por visita, para um total de US $ 120.
Como funciona o Coinsurance
Com o cosseguro, você paga uma porcentagem do custo de um serviço de saúde (geralmente depois de ter cumprido sua franquia, e você só precisa continuar pagando o cosseguro até que tenha atingido o valor máximo do próprio bolso do ano). Sua companhia de seguro de saúde paga o restante do custo.
Por exemplo, se você tiver um co-seguro de 20% para hospitalização, isso significa que você paga 20% do custo da hospitalização e sua seguradora de saúde paga os outros 80%.
Como as companhias de seguros de saúde negociam tarifas com desconto de seus provedores na rede , você paga o co - seguro com a taxa de desconto . Por exemplo, se você precisar de uma ressonância magnética, a instalação de ressonância magnética pode ter uma taxa padrão de US $ 600. Mas, como a sua seguradora negociou uma taxa de desconto de US $ 300, seu custo de co-seguro seria de 20% da taxa de desconto de US $ 300, ou US $ 60. Cobrar co-seguro na taxa cheia em vez da taxa com desconto é um erro comum de faturamento que vai custar mais do que você deve pagar. Se o seu plano usar o co-seguro, você deve certificar-se de que a fatura é enviada primeiro à sua operadora de seguro de saúde para quaisquer ajustes aplicáveis, e então sua parte é faturada a você (em vez de pagar sua porcentagem antecipadamente no momento. de serviço).
Prós e Contras de Copay vs. Coinsurance
A vantagem de um copay é que não há surpresa quanto custa um serviço. Se o seu copay é de US $ 40 para ver o médico, você sabe exatamente quanto deve antes mesmo de fazer a consulta.
Por outro lado, se o serviço realmente custar menos do que o copay, você ainda terá que pagar o copay completo (às vezes, isso pode ser o caso de prescrições genéricas, que podem ter um custo de varejo tão baixo que o copay do plano de saúde para Tier 1 drogas pode ser maior do que o custo de varejo das drogas). Se você está vendo o médico com frequência ou preenchendo muitas prescrições, os pagamentos podem aumentar rapidamente.
O co-seguro é mais arriscado para você, já que você não sabe exatamente quanto deve até que o serviço seja realizado. Por exemplo, você pode obter uma estimativa de US $ 6.000 para sua próxima cirurgia. Como você tem um co-seguro de 20%, sua parcela de custo deve ser de US $ 1200.
Mas, e se o cirurgião encontrar um problema inesperado durante a cirurgia e tiver que consertar isso também? Seu projeto de lei cirúrgica pode chegar a US $ 10.000, em vez da estimativa original de US $ 6.000. Como seu co-seguro é 20% do custo, você agora deve US $ 2.000, em vez dos US $ 1.200 planejados (o limite máximo do plano de saúde limitará o valor devido, portanto, esse não é um risco ilimitado).
As companhias de seguros gostam de acordos de cosseguro porque sabem que você terá que arcar com uma parte maior do custo de coisas caras sob um acordo de cosseguro do que pagaria se estivesse pagando uma conta simples. Eles esperam que isso o motive a se certificar de que você realmente precisa desse teste ou procedimento caro, já que sua parte do custo pode ser muito dinheiro, mesmo que seja apenas 20% ou 30% da conta.
Quando a franquia se aplica?
A maioria dos planos de saúde tem uma franquia que precisa ser cumprida antes que a divisão do seguro de seguro entre em vigor. Isso significa que você pagará 100% do custo negociado do plano para o tratamento médico até chegar à franquia. você encontra seu máximo em dinheiro no ano.
Copays geralmente se aplicam desde o início, mesmo que você ainda não tenha cumprido sua franquia, uma vez que eles tendem a se aplicar a serviços que são separados da franquia. Portanto, seu plano pode ter uma dedução e um co-seguro que se apliquem ao tratamento de pacientes internados, mas copays que se aplicam a consultas e prescrições médicas.
Como um copay e coinsurance são usados juntos
Você normalmente não precisa pagar tanto o copay quanto o coinsurance no mesmo serviço de assistência médica. Por exemplo, seria incomum pagar uma multa de US $ 40 para uma visita ao consultório médico, e depois também ter que pagar um co-seguro de 20% do custo na mesma visita. No entanto, não é ilegal que as seguradoras de saúde exijam isso. Leia atentamente o resumo dos benefícios quando estiver escolhendo um plano de saúde, para estar ciente de que um plano de saúde exige essa dupla forma de compartilhamento de custos.
Você pode acabar pagando simultaneamente um copay e co-seguro por diferentes partes de um complexo serviço de saúde. Veja como isso pode funcionar. Digamos que você tenha uma multa de US $ 50 para consultas médicas enquanto estiver no hospital e um co-seguro de 30% para hospitalização. Se o médico o visitar quatro vezes no hospital, você acabará recebendo uma multa de US $ 50 por cada uma dessas visitas, um total de US $ 200 cobrados. Você também deve ao hospital um pagamento de 30% pelo seguro de seguro de responsabilidade por sua parte da conta do hospital. Pode parecer que você está sendo solicitado a pagar tanto o copay quanto o coinsurance pela mesma estadia no hospital. Mas, você está realmente pagando uma multa pelos serviços do médico e cosseguro para os serviços do hospital, que são cobrados separadamente.
Alguns planos de saúde têm copays que se aplicam em algumas situações, mas são dispensados em outros. Um exemplo comum é o copays que se aplica às visitas aos serviços de emergência, mas que são dispensados se você for internado no hospital. Sob esse tipo de plano, uma visita ao pronto-socorro que não resulte em internação hospitalar pode ser uma multa de US $ 100. Mas se a situação é grave o suficiente para que você acabe sendo hospitalizado, você não teria que pagar a multa de US $ 100, mas você teria que pagar sua dedução e cosseguro (para a visita completa ao hospital, incluindo seu tempo no pronto-socorro). e seu tempo como paciente admitido), até o limite máximo do seu plano.
Copays e Coinsurance para medicamentos prescritos
A diferença entre o copay e o coinurance pode ser especialmente confusa com a cobertura de medicamentos controlados. A maioria das seguradoras de saúde tem um formulário de medicamentos que informa quais medicamentos o plano de saúde cobre e que tipo de compartilhamento de custos é necessário. O formulário coloca os medicamentos em diferentes categorias de preços, ou níveis, e exige um acordo diferente de compartilhamento de custos para cada nível.
Por exemplo, o nível mais baixo pode ser medicamentos genéricos e medicamentos comuns, mais antigos e baratos. Esse nível pode exigir uma copay de US $ 15 para um suprimento de 90 dias de um medicamento. O segundo nível pode ser um remédio de marca mais caro e exige um co-financiamento de US $ 35 para um suprimento de 90 dias. Mas o nível superior (na maioria dos planos de saúde, seja Tier 4 ou 5, mas alguns planos de saúde desmembram drogas em até seis camadas) pode ser um medicamento especializado realmente caro que custa milhares de dólares por dose.
Para esse nível, o plano de saúde pode abandonar o compartilhamento de custos compartilhado usado nos níveis inferiores e mudar para um co-seguro de 20% a 40%. O co-seguro dos medicamentos de nível mais alto permite que a seguradora limite seu risco financeiro transferindo uma parte maior do custo do medicamento para você. Isso pode ser confuso, pois a maioria de suas prescrições exigirá uma copay fixa, mas as prescrições mais caras, as drogas de primeira linha, exigirão uma porcentagem de cossegurança em vez de uma copay.
Se você está nessa situação e enfrenta a possibilidade de ter que pagar milhares de dólares por mês por medicamentos especiais, ficará feliz em saber que, depois de ter atingido o valor máximo do seu plano no ano, sua plano de saúde vai começar a pagar 100 por cento do custo dos medicamentos para o restante do ano. A menos que seu plano seja aprovado ou aprovado, o máximo não pode ser superior a US $ 7.150 em 2017 e US $ 7.350 em 2018 (esses limites se aplicam a uma única pessoa; se mais de uma pessoa precisar de assistência médica, limite é duas vezes maior).
Co-seguro versus copay pode ser confuso, mas entender a diferença entre copay e coinsurance significa que você está melhor equipado para escolher um plano de saúde que atenda às suas expectativas, orçamento para despesas médicas e detectar erros em suas contas médicas.
> Fontes:
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Proteção ao Paciente e Affordable Care Act, HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2017. 8 de março de 2016.
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Proteção ao Paciente e Lei de Atendimento a Clientes, HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 201 8. 22 de dezembro de 2016.