Se o seu seguro de saúde vem com uma ou mais franquias, você vai acabar pagando algumas centenas de dólares para vários milhares de dólares. Entender o que é dedutível, como funciona, quando você tem que pagá-lo, e quando você não tem que pagar é parte do uso do seu seguro de saúde sabiamente.
O que é uma franquia de seguro de saúde?
Sua franquia é um valor fixo que você tem que pagar a cada ano para o custo de suas contas de cuidados de saúde antes de sua cobertura de seguro de saúde entra em pleno e começa a pagar (se você está inscrito no Medicare, a parte A dedutível é baseada em períodos de benefício em vez do ano civil ).
Como funciona uma franquia - um exemplo
Digamos que o seu seguro de saúde requer dedução anual de $ 1000, e todos os serviços não preventivos são contados para a franquia.
- Em janeiro, você fica com bronquite.
- Conta total = US $ 200. (Doutor, prescrição)
- Você paga US $ 200.
- Seu seguro de saúde paga US $ 0.
- $ 200 é creditado em sua franquia.
- $ 800 restantes antes dedutível é atendido.
- Em abril, você encontra um caroço no seu peito. O caroço acaba por ser benigno; você é saudável.
- Conta total = US $ 4.000. (Médicos, testes, biópsia)
- Você paga US $ 800. (Agora você conheceu seu dedutível de $ 1000).
- Você paga qualquer co - pagamento ou co - seguro que seu plano de saúde exige.
- Seu seguro de saúde paga o restante da conta.
- Em setembro, você quebra seu braço.
- Conta total = US $ 2.500. (Sala de emergência, médico, raio-x, elenco.)
- Você paga co-pagamentos e cosseguro, mas não dedutível.
- O seguro de saúde paga a conta inteira menos seu co-pagamento e cosseguro.
- Em janeiro próximo, você começará o processo novamente.
Na maioria dos planos de saúde, depois de ter pago a franquia do ano, você terá pagamentos dedutíveis até o próximo ano. A cada ano, o plano de saúde define uma nova franquia. Às vezes é a mesma quantia do ano anterior; às vezes sobe.
Diferentes tipos de franquia
Alguns planos de saúde têm mais de um tipo de franquia.
- Dedução Anual
Esse é o tipo mais comum de franquia e é o que está descrito no exemplo acima.
- Dedutível por episódio
Ao contrário de uma dedução anual, uma dedução por episódio acontece cada vez que você recebe um determinado tipo de serviço. Por exemplo, seu seguro de saúde pode exigir uma dedução de $ 1.000 cada vez que você estiver hospitalizado (alguns planos se referirão a isso como um copay, mas a magnitude da cobrança significa que, do ponto de vista do consumidor, é semelhante a uma franquia). As franquias por episódio são menos comuns do que as franquias anuais, embora, conforme mencionado acima, o Medicare Parte A avalie franquias com base em períodos de benefícios em vez de anos-calendário.
- Dedutível Fora da Rede
Alguns planos de saúde, PPOs em particular, têm uma franquia anual de cuidados que você recebe de médicos em rede e uma franquia anual mais alta para atendimento que você recebe de provedores fora da rede .
Por exemplo, se seu plano de saúde tiver uma franquia anual de US $ 1.000,00 em rede e uma dedução de US $ 2.000,00 fora da rede, seu plano de saúde passará a ser pago pelos serviços de saúde da rede depois de você ter pago US $ 1.000,00 às contas da sua rede . Se você, então, começar a consultar um especialista fora da rede, precisará pagar US $ 2.000,00 para esse atendimento fora da rede antes que seu plano de saúde comece a pagar qualquer coisa pelos seus cuidados fora da rede.
Os US $ 1.000 que você já pagou como franquia na rede não contam para sua franquia fora da rede.
Em alguns planos de saúde, qualquer quantia paga em relação ao seu dedutível fora da rede também conta para sua franquia na rede. Em outros planos de saúde, as duas franquias são totalmente separadas (note que alguns planos simplesmente não cobrem o atendimento fora da rede, o que significa que você seria responsável por toda a conta - sem limite de validade). -cargas de bolso - a menos que seja uma situação de emergência).
- Franquia Familiar
Se a sua apólice de seguro de saúde cobrir toda a sua família, é provável que ela venha com uma franquia familiar.
As franquias da família funcionam de maneira diferente das franquias individuais e vêm em tipos diferentes, como uma franquia embutida e uma franquia agregada . Saiba mais em " Como sua família dedutível funciona ". Observe que o Affordable Care Act exige que os planos de saúde limitem o gasto total do usuário individual (para atendimento na rede) em um determinado ano, mesmo que essa pessoa esteja coberta por um plano familiar que tenha uma franquia familiar.
Para 2017, o limite superior é de US $ 7.150 em custos diretos para um único indivíduo, incluindo dedutíveis, copays e cosseguro. Para 2018, será de US $ 7.350. A franquia que um único indivíduo pode ser obrigado a pagar pode ser tão alta quanto essa quantia, mas não maior.
Quando você não paga a franquia?
Nos Estados Unidos, graças ao Affordable Care Act , você não precisa pagar uma franquia quando recebe serviços de cuidados preventivos de um médico da rede. Coisas como a mamografia anual, a colonoscopia que você faz quando completa 50 anos e a vacina contra a gripe anual não estão sujeitas à dedução. Seu plano de saúde pagará por esses serviços preventivos, mesmo que você ainda não tenha cumprido sua franquia.
Alguns planos de saúde, particularmente alguns HMOs , não exigem dedutibilidade. No entanto, esses planos costumam cobrar copays para coisas como visitas de médico, prescrições, visitas de emergência e hospitalizações.
O que não conta para a franquia?
As despesas de saúde que não são um benefício coberto do seu plano de saúde não contam para sua franquia de seguro de saúde, mesmo que você tenha pago por elas. Por exemplo, se seu seguro de saúde não cobre tampas ortopédicas, então os US $ 400 que você pagou por um par de órteses prescritas pelo seu podólogo não contam para sua franquia. Da mesma forma, se o seu plano de saúde não cobrir os cuidados fora da rede, qualquer quantia paga por cuidados fora da rede não será contabilizada para a franquia.
Se o seu seguro de saúde exigir uma dedução por episódio, bem como uma franquia anual, o dinheiro que você paga para a franquia por episódio não pode ser considerado como dedutível anual.
Se você tem franquias separadas para atendimento na rede e atendimento fora da rede, o valor que você já pagou para sua franquia na rede não conta para sua franquia fora da rede. Dependendo das regras do seu plano de saúde, a quantia que você pagou para sua franquia fora da rede também pode não ser considerada na dedução da rede.
Na maioria dos planos de saúde, os co-pagamentos não contam para a sua franquia anual, apesar de contar para o custo total do próprio bolso do ano. Saiba mais em "Fazer copayments contar para sua franquia de seguro de saúde? "
> Fontes:
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Proteção ao Paciente e Lei de Cuidados Acessíveis; HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2018; Emendas aos Períodos de Inscrição Especial e ao Programa de Plano Operado e Orientado pelo Consumidor . 22 de dezembro de 2016.
> Medicare.gov. Glossário. Período de Benefício.
Medicare.gov. Medicare 2016 e 2017 os custos em um piscar de olhos.