As franquias agregadas ainda existem, mas com novas regras
Uma franquia agregada refere-se ao sistema que os planos de saúde mais altamente dedutíveis (HDHPs) tradicionalmente usam para franquias da família . Ele funciona de forma diferente do que as franquias incorporadas mais comuns usadas no seguro de saúde não-HDHP.
Para ajudar você a entender esse plano, vamos ver como eles funcionam, bem como algumas alterações recentes nesse tipo de política.
Mudanças que tiveram efeito em 2016
As franquias agregadas ainda podem ser usadas e são descritas em detalhes abaixo.
Mas, a partir de 2016, todos os planos de saúde da família devem ter um máximo estabelecido no bolso . Estes não podem exceder o máximo de fora do bolso individual para esse ano. Isto aplica-se a todos os planos de saúde não adquiridos (e planos de saúde não avós ; os planos de saúde avós ainda existem em muitos estados) nos mercados de seguros individuais e de grupo.
Por exemplo, em 2017, o valor máximo do próprio bolso é de US $ 7.150 . Independentemente de como um plano estrutura sua franquia, nenhum membro de um plano familiar pode ser responsável por mais de US $ 7.150 em despesas cobertas em 2017 (isso aumentará para US $ 7.350 em 2018, embora muitos planos ainda tenham limites de bolso bem abaixo deste valor).
Isso significa que os dias de planos com franquias agregadas de US $ 10.000 acabaram. Um plano ainda pode ter uma dedução agregada de US $ 6.000, por exemplo, já que é menor do que o valor máximo do próprio bolso.
Além disso, os planos ainda podem ter franquias da família que sejam maiores do que o valor máximo do próprio bolso. Mas eles só poderiam ser atendidos se mais de um membro da família tivesse reclamações. Isso porque um plano não pode mais exigir que um membro de uma família atenda a uma franquia familiar agregada que exceda o máximo do próprio bolso (definido todos os anos pelo HHS).
Com isso em mente, vamos dar uma olhada em como as franquias agregadas funcionam.
Como funciona uma franquia agregada?
Com uma franquia familiar agregada, o plano de saúde não começa a pagar pelas despesas de saúde de qualquer pessoa da família até que toda a franquia familiar seja cumprida. Uma vez cumprida a franquia familiar agregada, a cobertura de seguro de saúde entra em ação para toda a família.
Existem duas maneiras pelas quais a franquia agregada pode ser atendida:
- À medida que cada membro da família usa e paga pelos serviços de saúde, o valor que pagam do próprio bolso por esses serviços é creditado à franquia agregada da família. Depois que vários membros da família pagaram despesas dedutíveis, o total combinado dessas despesas atinge a franquia total. O plano de saúde, então, começa a pagar as despesas de saúde de toda a família (seja integralmente ou com a divisão de cosseguro que se aplica ao plano após a franquia ser cumprida).
- Um membro da família tem altos gastos com saúde. O montante que ele paga do próprio bolso para essas despesas é grande o suficiente para atender dedutível agregado da família. O plano de saúde então começa a pagar as despesas de saúde de toda a família, mesmo que apenas um membro da família pague qualquer coisa para a franquia agregada.
Que despesas contam para a família dedutível agregado?
As únicas despesas que seu HDHP contará para sua franquia agregada são as despesas com benefícios cobertos pelo plano de saúde. Por exemplo, facelifts não são geralmente um benefício plano de saúde coberto. Se você receber um levantamento de cara, o dinheiro que você paga por ele não contará para sua franquia agregada.
Sua companhia de seguro de saúde não pode creditar nenhuma de suas despesas médicas com o seu dedutível se ele não souber sobre elas. Certifique-se de que você ou seu médico registraram as solicitações para cada uma das suas despesas médicas.
Envie uma reclamação até mesmo se você souber que deve pagá-la porque ainda não cumpriu sua franquia.
Isto é como sua companhia de seguros de saúde sabe quanto você pagou para sua franquia.
Quais despesas são isentas da franquia agregada?
Nos Estados Unidos, o Affordable Care Act exige que os planos de saúde paguem por serviços preventivos de saúde sem exigir qualquer forma de compartilhamento de custos . Isso significa que o seguro pagará por coisas como sua vacina contra a gripe, imunizações de seus filhos e sua mamografia, mesmo que você ainda não tenha pago sua franquia (note que nem todos os cuidados preventivos são cobertos sem nenhum custo).
Como a franquia agregada funciona em 2016 e além
De acordo com as novas regras que entraram em vigor em 2016, um plano de saúde não pode exigir que qualquer pessoa pague uma franquia maior do que o limite federal para o limite máximo de cobertura individual, mesmo que essa pessoa esteja coberta por um família dedutível agregada. Para 2017, o limite máximo para um indivíduo é limitado a US $ 7.150 e, para 2018, US $ 7.350.
Esse ajuste às regras entrou em vigor assim que seu plano de seguro de saúde foi renovado em 2016. Continuará a ser o caso, a menos que as regras mudem novamente.
Um exemplo ilustra como isso funciona:
Digamos que a franquia total do seu plano familiar de 2017 seja de US $ 12.000. Uma vez que qualquer membro da família pague US $ 7.150 para o valor total dedutível, a cobertura para esse indivíduo em particular deve ser paga sem a necessidade de compartilhamento adicional de custos, como copays ou cosseguros.
A cobertura dessa pessoa entra em ação, porque ela atingiu agora o limite legal para um indivíduo. No entanto, a cobertura para os outros membros da sua família ainda não entrará em vigor até que toda a franquia agregada da família seja cumprida.
Fontes:
Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Proteção ao Paciente e Ato de Cuidado Acessível, Notificação Proposta de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2016.
Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Aviso Final de Parâmetros de Benefícios e Pagamento para 2016 (80 FR 10823). 2015
Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Aviso Final de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2018 . 17 de dezembro de 2016.