Seguro de saúde baseado em trabalho mudou sob Obamacare
Como muitas das provisões do Affordable Care Act se aplicam ao mercado individual, o mercado de seguros patrocinado pelo empregador é, às vezes, deixado de fora da discussão. Mas o seguro de saúde patrocinado pelo empregador é de longe a forma mais comum de cobertura nos EUA. Apenas cerca de 6% dos americanos tinham cobertura comprada no mercado individual em 2014, contra 49% que tinham cobertura de um empregador.
O mercado de seguro de saúde individual é muito diferente hoje em dia do que era antes do Affordable Care Act (também conhecido como Obamacare) ser implementado. E, embora as mudanças não tenham sido tão pronunciadas no mercado de seguro de saúde patrocinado pelo empregador (particularmente no mercado de grandes grupos), há vários aspectos da ACA que se aplicam aos planos de saúde que as pessoas passam por seus empregadores.
Grandes empregadores são obrigados a oferecer cobertura
Antes de 2014, não havia exigência de que os empregadores oferecessem seguro de saúde a seus funcionários. A grande maioria do grande empregador ofereceu cobertura, mas essa foi a escolha deles. O empregador da ACA compartilhou a provisão de responsabilidade (mandato do empregador) requer que os empregadores com 50 ou mais funcionários equivalentes em tempo integral ofereçam um seguro de saúde acessível a seus funcionários que trabalhem pelo menos 30 horas por semana.
A exigência deveria entrar em vigor para todos os grandes empregadores a partir de 2014, mas foi adiada até 2015 para empregadores com 100 ou mais empregados e até 2016 para empregadores com 50 a 99 empregados.
O mandato do empregador significa que os empregadores devem fornecer cobertura que atenda ao valor mínimo e seja considerada acessível para o funcionário. No entanto, a " falha familiar " significa que, em alguns casos, a cobertura pode não ser acessível para os dependentes dos funcionários.
Todos os planos devem cobrir os custos do próprio bolso
Em 2016, todos os planos de saúde não adquiridos devem limitar os custos diretos em US $ 6.850 para um indivíduo e US $ 13.700 para uma família.
E os planos da família devem ter valores máximos individuais que não excedam US $ 6.850 . A provisão para limitar os custos diretos aplica-se aos planos de grupo, bem como aos planos individuais, desde que eles não tenham direitos adquiridos (planos que já estavam em vigor quando a ACA foi sancionada em 23 de março de 2010).
Nenhum limite de dólares em benefícios essenciais para a saúde
A ACA definiu dez "benefícios essenciais para a saúde" que devem ser cobertos por todos os novos planos individuais e de pequenos grupos (na maioria dos estados, o pequeno grupo é definido como até 50 funcionários). Se você trabalha para um empregador com no máximo 50 funcionários e seu empregador inscrito no plano desde janeiro de 2014, seu plano de saúde cobre os benefícios essenciais para a saúde sem nenhum limite em quanto o plano pagará por esses benefícios em um ano ou mais. o tempo todo você tem a cobertura.
Se você trabalha para um grande empregador (na maioria dos estados, mais de 50 funcionários; mas em alguns estados, mais de 100 funcionários), seu plano de saúde pode não cobrir todos os benefícios essenciais à saúde, pois não é necessário fazê-lo sob o ACA. Mas, por quaisquer benefícios de saúde essenciais que o plano cubra, ele não pode impor um limite anual ou vitalício de quanto o plano pagará por esses benefícios (a maioria dos planos de grandes grupos cobrem a maioria dos benefícios essenciais à saúde, particularmente agora são obrigados a fornecer um valor mínimo).
A proibição dos benefícios máximos ao longo da vida para benefícios essenciais à saúde aplica-se mesmo aos planos adquiridos. E a proibição dos benefícios máximos anuais para benefícios essenciais à saúde se aplica a planos patrocinados pelo empregador com direitos adquiridos.
Não há subscrição médica em planos de pequenos grupos
Antes de 2014, as seguradoras poderiam basear o prêmio de um pequeno grupo na história médica geral do grupo, embora alguns estados limitassem ou proibissem essa prática. Desde 2014, a ACA proibiu as operadoras de planos de saúde de usar o histórico médico de um pequeno grupo para determinar os prêmios. Na maioria dos estados, isso se aplica a empregadores com 50 ou menos empregados.
Todos os planos incluem cobertura de maternidade
Desde 1978, os planos de saúde patrocinados pelos empregadores nos EUA foram obrigados a incluir cobertura de maternidade se o empregador tivesse 15 ou mais empregados e optasse por oferecer seguro de saúde. E em 19 estados, os regulamentos estavam em vigor antes da ACA que exigiam cobertura de maternidade em planos de pequenos grupos, mesmo quando o empregador tinha menos de 15 empregados.
Mas a assistência à maternidade é um dos benefícios essenciais da ACA para a saúde, o que significa que ela foi incluída em todos os planos individuais e de pequenos grupos vendidos desde 2014. Isso preencheu as lacunas nos estados onde planos de grupos muito pequenos (menos de 15 funcionários) não tem que cobrir cuidados de maternidade antes de 2014. Não há mandato do empregador para os empregadores com menos de 50 empregados. Mas se os pequenos grupos optarem por oferecer cobertura aos seus funcionários, o plano agora incluirá cuidados de maternidade em todos os estados.
Os períodos de espera não podem exceder 90 dias
Uma vez que um empregado é elegível para cobertura sob um plano patrocinado pelo empregador, o período de espera para início da cobertura não pode exceder 90 dias (outras regras se aplicam nos casos em que os funcionários precisam trabalhar um certo número de horas ou receber uma classificação de trabalho específica). para ser determinado elegível para cobertura).
As crianças podem permanecer no plano dos pais até os 26 anos
Desde 2010, todos os planos de saúde foram obrigados a permitir que as crianças permaneçam no plano dos pais até completarem 26 anos. Isso se aplica aos planos patrocinados pelo empregador, bem como aos planos individuais, e também se aplica aos planos adquiridos. Não há exigência de que os jovens adultos sejam estudantes ou financeiramente dependentes de seus pais, a fim de permanecer em seu plano de seguro de saúde.
Cuidados preventivos são cobertos gratuitamente
O cuidado preventivo é um dos benefícios essenciais para a saúde que é coberto em todos os planos individuais e de pequenos grupos sob a ACA. Mas também é necessário que ele seja coberto por planos de grupos grandes e planos autosseguros que usam um administrador de terceiros (os planos com direitos adquiridos estão isentos do mandato de cuidados preventivos). Há uma extensa lista de serviços que são cobertos sem custo para o paciente sob o mandato de cuidados preventivos da ACA.