Como funciona o subsídio para o máximo do seu out-of-pocket

Os subsídios de compartilhamento de custos estão incluídos nos planos de prata se você for elegível

Comprar seguro de saúde é caro, e pagar o prêmio mensal não é o único custo envolvido com o seguro de saúde. Você também tem que pagar franquias , copagamentos e co - seguro quando você usa seu seguro de saúde. Esses custos extras adicionais, conhecidos como compartilhamento de custos, podem totalizar milhares de dólares por ano.

O Affordable Care Act criou subsídios de seguro de saúde para tornar a compra e o uso de seguro de saúde mais acessível para pessoas com renda baixa e modesta.

Existem dois tipos:

1. Subsídios que reduzem seus prêmios mensais de seguro de saúde, portanto, a compra de seguro de saúde é mais acessível. Saiba mais sobre isso em " Como o subsídio de seguro de saúde funciona - Entendendo o crédito de imposto premium ".
   
2. Subsídios que ajudam a pagar custos do próprio bolso, como franquias, co-pagamentos e cosseguro. Estes são conhecidos como subsídios de compartilhamento de custos ou reduções de compartilhamento de custos. Eles vêm em duas partes, embora ambas as partes sejam automaticamente incorporadas nos planos de prata para inscritos elegíveis:
   
   • A primeira parte reduz a quantia que você paga por sua franquia, copagamentos e co-seguro sempre que usar seu seguro de saúde. Saiba mais sobre este subsídio em “ Como funciona o Subsídio de Seguro de Saúde para Repartição de Custo ”.
   • A segunda parte reduz o seu limite máximo para que você pague menos quando as despesas com assistência médica estiverem altas.

Qual é o máximo do out-of-pocket?

O limite máximo ou o limite do próprio bolso é o valor máximo para o pior cenário possível que você terá que pagar para despesas de compartilhamento de custos, como sua dedução, co-pagamentos e cosseguro a cada ano.

Uma vez que você pagou o suficiente em dedutível, co-pagamentos e cosseguro para ter atingido o valor máximo do seu próprio bolso, seu seguro de saúde paga todas as suas despesas de saúde cobertas pelo resto do ano.

Se você não usar muito seu seguro de saúde, suas despesas de compartilhamento de custos não atingirão o limite de desembolso.

No entanto, se você tiver um problema de saúde crônico caro ou até mesmo uma doença ou lesão catastrófica única, você pode facilmente pagar o suficiente em cosseguro e custos dedutíveis para atingir o máximo de fora do bolso.

Por exemplo, se você cair de uma escada e quebrar seu quadril enquanto corta uma árvore, a sua parte nos custos da sala de emergência, cirurgia e hospitalização pode exceder US $ 10.000 se sua apólice de seguro de saúde não tiver um limite de desembolso.

No entanto, se sua apólice de seguro de saúde tiver um limite de US $ 6.000, você deixará de pagar uma vez que tenha pago US $ 6.000 para pagar suas contas de assistência médica. Depois disso, seu seguro de saúde paga 100 por cento de suas contas de cuidados de saúde para o resto do ano. Você pagaria US $ 6.000, em vez de US $ 10.000. Se você precisasse de mais cuidados no final do ano, seu plano de saúde pagaria o custo total.

Antes de 2014, os planos de saúde não precisavam incorporar um limite máximo fora do bolso. A maioria dos planos, embora houvesse considerável variação em termos de quão altos eram os limites de um plano para outro. E alguns planos simplesmente não limitaram a exposição imediata.

Isso não é mais o caso graças ao ACA. Com exceção dos planos de primeira e da primeira geração , todos os planos devem limitar os custos diretos em não mais de US $ 6.850 para um indivíduo em 2016 (o limite familiar é duas vezes maior que o limite individual), embora aumente novamente para 2017 (os requisitos da ACA não se estendem ao Medicare; as pessoas que têm cobertura original do Medicare não têm limite em seus custos diretos, razão pela qual a maioria dos inscritos no Medicare tem cobertura suplementar, seja inscrevendo-se no Medicare Advantage em vez de Original Medicare, ou através da compra de um plano Medigap).

O que não está incluído no máximo out-of-pocket?

O limite máximo do out-of-pocket não inclui seus prêmios mensais de seguro de saúde. Não inclui despesas para coisas que não são cobertas pelo seguro de saúde ou que não são benefícios essenciais para a saúde. Por exemplo, se seu seguro de saúde não cobrir os serviços de acupuntura, suas despesas com acupuntura não serão contabilizadas no limite máximo do seu próprio bolso. Não inclui a porção de cuidado que você recebeu de um prestador de serviços de saúde fora da rede . Saiba mais em " O que não conta para o limite fora do bolso? "

Quanto é o máximo do out-of-pocket antes do subsídio?

Todas as apólices de seguro de saúde individual e familiar compradas através das bolsas de seguros de saúde do Affordable Care Act devem ter um limite de desembolso.

O governo federal regula o quão alto esse limite pode ser, e a quantia permitida muda a cada ano.

Para 2016, o máximo do out-of-pocket não pode ser superior a US $ 6.850 para um indivíduo ou US $ 13.700 para uma família. Uma apólice de seguro de saúde pode, no entanto, ter um limite menor do que isso.

Quanto o subsídio de seguro de saúde reduz o máximo out-of-pocket?

Quanto o subsídio reduz seu limite de gastos depende de sua renda. Quanto mais próximo sua renda estiver do nível federal de pobreza (FPL), mais o seu valor máximo será reduzido. O FPL muda a cada ano e varia de acordo com o tamanho da família e onde você mora (o Alasca e o Havaí têm diferentes FPLs).

O FPL usado para determinar o subsídio de 2016 é de $ 11.770 para um indivíduo, $ 15.930 para um casal e $ 20.090 para uma família de três pessoas. Você pode encontrar o FPL para outros anos e tamanhos de família aqui.

Como tanto o FPL quanto o limite federal dos valores máximos de desembolsos mudam a cada ano, o valor em dólares de sua redução mudará a cada ano.

Para se beneficiar do subsídio que reduz sua exposição out-of-pocket, você deve se inscrever em um plano de prata através da troca. Supondo que você selecione um plano de prata, para subsídios de 2016, se sua renda for:

• 100-200 por cento do FPL,
  • seu limite de out-of-pocket não será superior a US $ 2.250 para um indivíduo.
  • o limite do seu out-of-pocket não será superior a US $ 4.500 para uma família.
• 200-250 por cento do FPL,
  • seu limite de desembolso não será superior a US $ 5.450 para um indivíduo.
  • seu limite de desembolso não será superior a US $ 10.900 para uma família.

Para 2017, o limite out-of-pocket para candidatos com renda entre 100 e 200% da FPL aumentará ligeiramente, para US $ 2.350, enquanto o limite out-of-pocket para pessoas com renda entre 200 e 250% da FPL aumentará para $ 5.700 (em ambos os casos, o limite máximo da família é o dobro do limite individual).

Uma redução especial está disponível para os índios nativos americanos com rendimentos abaixo de 300% do FPL. No caso deles, a seguradora de saúde eliminará todo o compartilhamento de custos para qualquer um dos benefícios essenciais à saúde.

Se é um subsídio, você ganha dinheiro?

O subsídio máximo do out-of-pocket não lhe dá dinheiro. Em vez disso, é possível economizar dinheiro, pois você paga menos antes de atingir o limite máximo de desembolso.

Se você atingir esse limite máximo fora do bolso e continuar a usar os serviços de saúde, sua companhia de seguro de saúde acabará pagando mais por seus cuidados do que se você não tivesse recebido o subsídio. Nesse caso, o governo federal reembolsará a sua companhia de seguros de saúde pelo dinheiro extra gasto por causa de seu subsídio.

Quem é elegível para o subsídio de seguro de saúde máximo fora do bolso?

Para ser elegível para este subsídio:

• Sua renda deve ser de 100 a 250% do FPL.
• Você deve obter seu seguro de saúde através da bolsa de seguro de saúde do seu estado.
• Você deve escolher um plano de saúde de nível prateado (diferentemente dos subsídios premium, que são calculados com base nos planos de nível prateado, mas disponíveis para serem usados em todos os planos de nível de metal)
• Se você é casado, seu status de declaração de imposto deve ser apresentado em conjunto. Um status de depósito casado separadamente irá desqualificá-lo. (Há uma exceção especial se você não puder apresentar em conjunto devido a circunstâncias de abuso doméstico.)
• Você deve residir nos Estados Unidos legalmente.
• Você não pode ser encarcerado.
• Você não deve ser elegível para cobertura de seu empregador que é considerado acessível e fornece valor mínimo .

Como você se aplica para este subsídio?

Você não precisa fazer nada a mais para obter o subsídio de compartilhamento de custos. Se você for elegível para ele com base em sua renda, ele será incorporado automaticamente nos planos de prata que estão disponíveis para você através da troca.

Sua elegibilidade para subsídios premium e subsídios de compartilhamento de custos será calculada pela bolsa quando você inserir suas informações pessoais em seu sistema. Esteja preparado para fornecer ao seguro de saúde informações sobre sua renda, tamanho da família e empregador, se tiver um emprego. Encontre o seguro de saúde do seu estado.

Exceto para circunstâncias especiais , você só pode comprar seguro de saúde através da bolsa de seguro de saúde durante o período de inscrição anual. A inscrição aberta para obter seguro de saúde para 2017 vai de 1º de novembro de 2016 até 31 de janeiro de 2017 (isso se aplica ao seguro de saúde que você compra para si mesmo, em oposição à cobertura obtida de um empregador).

Se você receber o subsídio máximo do out-of-pocket reduzido, certifique-se de notificar a sua bolsa de seguro de saúde se a sua renda mudar durante o ano. Se a sua receita diminuir, você poderá ter o seu subsídio ajustado para reduzir ainda mais o seu valor máximo.

Como as regras de subsídio out-of-pocket e quantidades alteradas

O Affordable Care Act originalmente estipulava que o limite de out-of-pocket seria reduzido

• 2/3 para pessoas com rendimentos de 100-200 por cento do FPL.
• 1/2 para pessoas com renda de 200 a 300% do FPL.
• 1/3 para pessoas com renda de 300 a 400% do FPL.

No entanto, não foi assim que acabou funcionando. O Departamento de Saúde e Serviços Humanos determinou que seria impossível descontar o máximo do próprio bolso para pessoas que ganham mais de 250% do FPL sem violar outras partes da lei ou causar um aumento na dedução para alguns beneficiários de subsídios. . Portanto, na regra final, que explica como o subsídio funciona, o HHS alterou esses números para reduzir o máximo do próprio bolso em aproximadamente:

• 2/3 para pessoas com rendimentos entre 100 e 200 por cento do FPL
• 1/5 para pessoas com renda de 200-250% do FPL
• Nenhuma redução para pessoas com renda acima de 250% do FPL.

O HHS pode fazer ajustes a esses valores a cada ano quando publica seus “Parâmetros de Aviso de Benefício e Pagamento” para o próximo ano.

_Fontes:

_{Departamento de Saúde e Serviços Humanos, o Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2016, Acessado em 6 de junho de 2016.}

_{Departamento de Saúde e Serviços Humanos, o Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2017. Acessado em 6 de junho de 2016.}

_{O Aviso de Parâmetros de Benefícios e Pagamento para 2014, Departamento de Saúde e Serviços Humanos, http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2013-03-11/html/2013-04902.htm. Acessado em 10 de setembro de 2013.}

_{Boletim do Valor Atuarial e Reduções de Custo Compartilhado, Departamento de Saúde e Serviços Humanos, http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/Av-csr-bulletin.pdf}

_{A Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis , seção 1402 (c). Acessado em 9 de setembro de 2013.}

_{Jost, Timothy, “Implementando Reforma Sanitária: A Regra Final dos Parâmetros de Benefício e Pagamento”, acessado em HealthAffairs.org, 9 de setembro de 2013.}