Pode haver momentos em que um provedor fora da rede é necessário
Um provedor fora da rede é aquele que não contratou sua companhia de seguros para reembolso a uma taxa negociada. Alguns planos de saúde, como HMOs , não reembolsam os provedores fora da rede, o que significa que, como paciente, você seria responsável pelo valor total cobrado pelo seu médico. Outros planos de saúde oferecem cobertura para provedores fora da rede, mas a responsabilidade do paciente seria maior do que seria se você estivesse vendo um provedor na rede.
Razões para Escolher Cuidados de Saúde Fora da Rede
Embora possa custar-lhe inicialmente mais dinheiro, pode haver ocasiões em que possa achar necessário, ou mesmo aconselhável, utilizar um fornecedor fora da rede.
Às vezes você não tem escolha, ou faz sentido escolher um provedor de serviços de saúde que não seja da rede. Abaixo está uma lista dos cenários em que você pode recorrer para cobertura dentro da rede ou pode ser concedido automaticamente:
Emergências: Em uma situação de urgência, você deve procurar a ajuda disponível mais próxima. O Affordable Care Act exige que as seguradoras cubram o atendimento de emergência como se ele estivesse na rede, independentemente de o atendimento de emergência ser obtido em uma instalação na rede ou fora da rede. No entanto, a sala de emergência fora da rede e os médicos ainda podem enviar uma fatura de saldo , e o faturamento do saldo não é restrito pela ACA (embora alguns estados a tenham restringido ). Se não for realmente uma emergência, sua visita não será processada como tratamento na rede; você deve ir a um provedor coberto.
Cuidados especializados: Se você tem uma doença rara para a qual nenhum especialista está incluído no seu plano, os cuidados fora da rede podem ser cruciais.
Mudar de prestadores colocaria em risco sua saúde: se você está no meio de um tratamento para problemas sérios ou em fim de vida, e seu provedor deixa a rede, pode ser de seu interesse continuar esse cuidado saindo da rede.
Você pode apelar para uma cobertura contínua na rede, mesmo que apenas por um período de tempo ou um número definido de visitas.
Cuidados fora da cidade: Se você precisar de assistência médica enquanto estiver fora de casa, talvez seja necessário sair da rede, mas algumas seguradoras cuidarão da sua visita a um fornecedor não participante como se ele estivesse na rede. No entanto, os fornecedores na rede podem estar disponíveis. Se não for uma emergência, é melhor entrar em contato com sua seguradora para descobrir.
Questões de proximidade: A ACA exige que as seguradoras mantenham as redes de provedores adequadas com base na distância e no tempo que os membros precisam viajar para chegar a um provedor médico, mas as diretrizes em termos do que é adequado variam de um estado para outro. Se você mora em uma área rural e não há acesso real a um provedor da rede em sua área, sua saúde continuada pode depender do uso de um médico não participante. Nesses casos, você pode recorrer para obter cobertura para um provedor fora da rede em sua área.
Desastres naturais: Inundações, incêndios generalizados, furacões e tornados podem destruir instalações médicas e forçar as pessoas a evacuarem para outras áreas nas quais devem procurar assistência médica. Às vezes, esses pacientes podem ser elegíveis para taxas de rede como parte de uma declaração de emergência pelo governo estadual ou federal.
O provedor fora da rede ainda pode enviar uma fatura
É importante observar que, mesmo que sua seguradora trate seus cuidados fora da rede como se fosse na rede, a lei federal não exige que o provedor fora da rede aceite o pagamento da sua seguradora como pagamento integral.
Por exemplo, digamos que sua companhia de seguros tenha uma taxa " razoável e costumeira " de US $ 500 para um determinado procedimento, e você já tenha cumprido sua dedução na rede. Então você acaba em uma situação em que um provedor fora da rede realiza o procedimento, mas é um dos cenários descritos acima e sua seguradora concorda em pagar os US $ 500.
Mas se o provedor fora da rede cobrar US $ 800, eles ainda poderão enviar uma conta para os outros US $ 300.
Isso é chamado de cobrança de saldo e geralmente é legal se o provedor não estiver na rede do seu plano de saúde.
Alguns estados abordaram essa questão em alguns cenários, incluindo a Flórida (provedores fora da rede que trabalham em hospitais da rede) e Nova York (situações de emergência). Mas, em geral, o faturamento de saldo ainda é um problema quando os pacientes recebem atendimento fora da rede da seguradora.
> Fontes:
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros. Perguntas Frequentes sobre Implementação de Atos de Cuidados Acessíveis, Conjunto 1. Serviços de Emergência Fora da Rede.
> Fundo da Commonwealth. Cobrança de saldo por provedores: avaliação das proteções do consumidor em todos os estados . 2017.
> Instituto Urbano. Fundação Robert Wood Johnson. Assegurando o Cumprimento dos Padrões de Adequação de Rede: Lições de Quatro Estados . Março de 2017.