Um prestador de cuidados de saúde é uma pessoa ou empresa que fornece um serviço de saúde para você. Em outras palavras, seu médico cuida de você.
O termo "prestador de cuidados de saúde" é por vezes incorrectamente utilizado para se referir a um plano de seguro de saúde, mas o seguro de saúde é diferente do dos cuidados de saúde.
Quem são os prestadores de cuidados de saúde?
O profissional de saúde com quem você provavelmente está mais familiarizado é o seu médico de cuidados primários ou de cuidados primários.
Mas, existem todos os tipos diferentes de prestadores de cuidados de saúde. Qualquer tipo de serviço de saúde que você possa precisar é fornecido por algum tipo de prestador de cuidados de saúde.
Aqui estão alguns exemplos não médicos de prestadores de cuidados de saúde:
- O fisioterapeuta que ajuda você a se recuperar de sua lesão no joelho.
- A Home Health Care Company que fornece sua enfermeira visitante.
- A durável empresa de equipamentos médicos que fornece oxigênio para sua casa ou cadeira de rodas.
- Sua farmácia.
- O laboratório que desenha e processa seus exames de sangue.
- O recurso de imagem que faz suas mamografias, raios-X e ressonância magnética.
- O fonoaudiólogo que trabalha com você para garantir que você possa engolir os alimentos com segurança após um derrame.
- A clínica de cirurgia ambulatorial onde você fez sua colonoscopia.
- O laboratório especializado que faz o seu teste de DNA.
- O centro de atendimento de urgência ou a clínica ambulante no centro comercial do seu bairro.
Por que isso importa
Além de suas preferências pessoais sobre quais provedores você prefere tomar conta de você, sua escolha de provedores é importante por razões financeiras e de seguros.
A maioria dos planos de saúde tem redes de provedores . Essas redes são grupos de fornecedores que concordaram em fornecer serviços aos membros do plano de saúde com uma taxa de desconto e que atendem aos padrões de qualidade exigidos pela sua seguradora. Seu plano de saúde prefere que você use seus provedores na rede em vez de usar provedores fora da rede .
Na verdade, HMOs e EPOs não pagam por serviços que você recebe de um prestador de serviços de saúde fora da rede, exceto em circunstâncias atenuantes . Os PPOs e, em menor grau, os planos de saúde de POS, geralmente pagam pelos cuidados prestados pelos provedores fora da rede. No entanto, eles incentivam você a obter seus cuidados de seus provedores na rede, cobrando-lhe um co-pagamento ou co-seguro maior quando você usa um provedor fora da rede.
Se você gosta de seu médico ou outro profissional de saúde, mas não está conectado com seu plano de saúde, você tem opções. Durante sua próxima inscrição aberta , você pode alternar para um plano de saúde que os inclua em sua rede.
Você também pode recorrer ao seu plano de saúde solicitando que ele cubra o atendimento que você recebe desse provedor fora da rede, como se ele estivesse nos cuidados da rede. Seu plano de saúde pode estar disposto a fazer isso se você estiver no meio de um regime de tratamento complexo sendo administrado ou gerenciado por esse provedor.
Outro motivo pelo qual seu plano pode permitir isso é se você puder mostrar ao plano o motivo pelo qual seu provedor é a melhor opção para esse serviço do que um provedor na rede. Por exemplo, você tem dados de qualidade mostrando que este cirurgião tem uma taxa significativamente menor de complicações pós-operatórias do que o cirurgião na rede?
Você pode mostrar que este cirurgião é significativamente mais experiente na realização de seu procedimento raro e complicado? Se o cirurgião da rede só tiver feito o procedimento necessário 6 vezes, mas o cirurgião fora da rede tiver feito isso duas vezes por semana durante uma década, você terá a chance de convencer sua seguradora.
Se você puder convencer seu plano de saúde de que o uso desse provedor fora da rede pode economizar dinheiro a longo prazo, você poderá conseguir sua apelação.
Compreender a ampla gama de fornecedores pode ajudá-lo a evitar contas de saldo surpresa
Contas de saldo surpresa acontecem quando um paciente está sendo tratado em uma instalação da rede, mas recebe tratamento ou serviços de um provedor fora da rede.
Por exemplo, você pode fazer uma cirurgia no joelho em um hospital na rede do seu plano de saúde e, mais tarde, descobrir que o fornecedor durável de equipamentos médicos que o hospital usa não está contratado com seu plano de seguro.
Portanto, além de ter que atender ao limite máximo do seu plano de saúde na rede, você também pode acabar pagando encargos fora da rede pela joelheira e muletas, andador ou cadeira de rodas que você usa depois da cirurgia.
Quanto mais você souber sobre o leque de provedores envolvidos na assistência médica, melhor você estará preparado, pelo menos em situações não emergenciais. Alguns estados aprovaram leis para limitar a exposição dos pacientes a balancear o faturamento em situações em que alguns provedores em uma instalação específica não fazem parte das redes de seguro com as quais o serviço contrata.
Mas, em geral, quanto mais perguntas você fizer antes do tempo, melhor você estará. Informe-se sobre a participação da rede de seguros de quaisquer provedores que possam tratá-lo - direta ou indiretamente, como seria o caso de suprimentos, radiologistas e laboratórios de equipamentos médicos duráveis. Pergunte ao hospital ou à clínica se há uma opção de provedor de rede em cada caso e declare seu desejo de utilizar provedores na rede - tendo em mente que o "provedor" vai muito além do médico que supervisiona seu atendimento.
> Fontes:
> Hoadley, Jack; Ahn, Sandy; Lucia, Kevin. Fundação Robert Wood Johnson e o Centro de Reformas do Seguro de Saúde (Instituto de Políticas de Saúde da Universidade de Georgetown) Faturamento de Balanço: Como os Estados estão protegendo os consumidores de cobranças inesperadas? Junho de 2015.
> Academia Nacional de Política Estadual de Saúde, Legislação Surpresa de Faturamento Aprovada em 2016.