A seleção adversa no seguro de saúde acontece quando pessoas mais doentes, ou aquelas que apresentam maior risco para a seguradora, compram seguro de saúde, enquanto pessoas mais saudáveis não o compram. A seleção adversa também pode acontecer se as pessoas mais doentes comprarem mais planos de saúde ou planos de saúde mais robustos, enquanto as pessoas mais saudáveis comprarem menos cobertura.
A seleção adversa coloca a seguradora em maior risco de perder dinheiro através de sinistros do que havia previsto.
Se a seleção adversa fosse autorizada a continuar sem verificação, as companhias de seguro de saúde se tornariam não lucrativas e acabariam saindo do negócio.
Como funciona a seleção adversa
Aqui está um exemplo grosseiramente simplificado. Digamos que uma companhia de seguro de saúde estivesse vendendo uma assinatura de plano de saúde por US $ 500 por mês. Homens saudáveis de 20 anos podem olhar para aquele prêmio mensal e pensar: “Caramba, se eu não tiver seguro , provavelmente não vou gastar US $ 500 durante o ano todo em assistência médica. Não vou desperdiçar meu dinheiro com prêmios mensais de US $ 500, quando a chance de precisar de cirurgia ou um procedimento de saúde caro é tão pequena ”.
Enquanto isso, um diabético obeso de 64 anos com doença cardíaca deve olhar para o prêmio mensal de US $ 500 e pensar: “Uau, por apenas US $ 500 por mês, essa companhia de saúde pagará a maior parte das minhas contas de saúde no ano. ! Mesmo depois de pagar a franquia , este seguro ainda é um ótimo negócio.
Estou comprando!
Essa seleção adversa resulta na associação do plano de saúde consistindo principalmente de pessoas com problemas de saúde que pensaram que provavelmente gastariam mais de US $ 500 por mês se tivessem que pagar suas próprias contas de cuidados de saúde. Como o plano de saúde está recebendo apenas US $ 500 por mês por associado, mas está pagando mais de US $ 500 por mês por associado, o plano de saúde perde dinheiro.
Se a seguradora de saúde não fizer algo para evitar essa seleção adversa, acabará perdendo tanto dinheiro que não poderá continuar pagando os sinistros.
Como os planos de saúde impedem a seleção adversa
Existem várias maneiras pelas quais as companhias de seguros de saúde podem evitar ou desestimular a seleção adversa. No entanto, as regulamentações governamentais impedem as seguradoras de saúde de usar alguns desses métodos e limitam o uso de outros métodos.
Em um mercado de seguro de saúde não regulamentado , as companhias de seguro de saúde usariam a subscrição para tentar evitar a seleção adversa. Durante o processo de subscrição, o subscritor examina a história médica do requerente, dados demográficos, reivindicações prévias e escolhas de estilo de vida. Ele tenta determinar o risco que a seguradora enfrentará ao garantir a pessoa que solicita uma apólice de seguro de saúde.
A seguradora pode então decidir não vender seguro de saúde a alguém que represente um risco muito grande ou cobrar de uma pessoa mais arriscada prêmios mais altos do que cobra de alguém que tenha menos reclamações. Além disso, uma companhia de seguros de saúde pode limitar seu risco colocando um limite anual ou vitalício na cobertura que oferece a alguém, excluindo as condições pré-existentes da cobertura, ou excluindo certos tipos de produtos ou serviços de saúde caros da cobertura.
Nos Estados Unidos, as companhias de seguro de saúde não podem usar a maioria dessas técnicas. O ato de cuidado acessível
- proíbe as seguradoras de saúde de se recusarem a vender seguros de saúde a pessoas com condições pré-existentes.
- proíbe as seguradoras de cobrar das pessoas com condições pré-existentes mais do que cobra pessoas saudáveis.
- proíbe os planos de saúde de impor limites anuais ou vitalícios aos benefícios.
- requer planos de saúde para cobrir um conjunto uniforme de benefícios essenciais para a saúde; os planos de saúde não podem excluir certos serviços de saúde caros ou produtos da cobertura.
- essencialmente elimina a subscrição de seguro de saúde abrangente médico-majoritário (embora a subscrição ainda seja permitida para seguro de saúde de curto prazo e seguro de assistência de longo prazo ).
Embora o Affordable Care Act tenha eliminado muitas das ferramentas utilizadas pelas seguradoras de saúde para evitar a seleção adversa, estabeleceu outros meios para ajudar a evitar a seleção adversa não controlada.
- Requer que todos os residentes legais dos EUA tenham seguro de saúde ou paguem uma multa de imposto . Isso encoraja pessoas mais jovens e saudáveis que, de outra forma, poderiam ser tentadas a poupar dinheiro, passando sem seguro de saúde para se inscrever em um plano de saúde. Se eles não se inscreverem, eles pagam uma pesada multa.
- Ele fornece subsídios para ajudar as pessoas com renda moderada a comprar seguro de saúde nas bolsas de seguros, de modo que é mais provável que elas se inscrevam em um plano de saúde.
- Ele coloca restrições sobre quando as pessoas podem se inscrever em um plano de saúde para que as pessoas não possam esperar para comprar um seguro de saúde até que estejam doentes e saibam que incorrerão em despesas de saúde. As pessoas só podem se inscrever para o seguro de saúde durante o período anual de inscrições abertas todo outono , ou durante um período de inscrição especial limitado pelo tempo, desencadeado por certos eventos vitais como a perda do seguro de saúde , casamento ou divórcio ou saída de emprego. a área.
- Permite um curto período de espera entre o momento em que alguém se inscreve no seguro de saúde e o tempo de cobertura começa.
- Ele permite que as seguradoras de saúde cobrem dos fumantes prêmios até 50% maiores do que os não fumantes.
- Ele permite que as seguradoras de saúde cobrem as pessoas até 3 vezes mais do que cobra dos jovens, já que as pessoas mais velhas tendem a ter mais despesas médicas do que os mais jovens, portanto apresentam um risco maior para a seguradora.
- Estabeleceu níveis uniformes de cobertura com base no valor atuarial , permitindo que as seguradoras cobrassem mais por planos de saúde com um maior valor atuarial. Os planos Platinum custam mais do que os planos de bronze , então os consumidores que querem a cobertura mais robusta oferecida por um plano platina devem pagar mais para obtê-lo.
Fontes:
Questões de seleção adversas e trocas de seguro de saúde sob o ato de cuidados acessíveis . Associação Nacional dos Comissários de Seguros.
Como os planos do Marketplace definem os seus prêmios de seguro de saúde. HealthCare.gov