A negação do seguro de saúde acontece quando a sua companhia de seguros de saúde se recusa a pagar por algo.
Também conhecida como uma recusa de reivindicação, sua seguradora pode se recusar a pagar por um tratamento, teste ou procedimento depois que você a tiver feito ou enquanto estiver buscando uma pré-autorização antes de receber o serviço de assistência médica.
Por que as seguradoras de saúde questionam negações
Existem literalmente centenas de razões para um plano de saúde negar o pagamento por um serviço de saúde.
Algumas razões são simples e relativamente fáceis de resolver, algumas são mais difíceis de resolver.
Razões comuns para uma negação de seguro de saúde incluem:
- Confusão de papelada. Por exemplo, o consultório do seu médico enviou uma solicitação para o John Q. Public, mas sua seguradora o listou como John O. Public.
- A seguradora acredita que o serviço solicitado não é clinicamente necessário . Existem duas possíveis razões para isso:
- Você realmente não precisa do serviço solicitado.
- Você precisa do serviço, mas não convenceu sua seguradora de saúde disso. Talvez você precise fornecer mais informações sobre por que você precisa do serviço solicitado.
- A seguradora quer que você experimente uma opção diferente, geralmente menos cara, primeiro. Nesse caso, muitas vezes o serviço solicitado será aprovado se você tentar a opção mais barata primeiro e não funcionar.
- O serviço solicitado não é um benefício coberto. Isso é comum para coisas como cirurgia plástica ou tratamentos não aprovados pelo FDA.
- Seu plano de saúde não aprovará o serviço se for fornecido por esse fornecedor de serviços de saúde específico, mas aprovará o serviço se você usar um provedor diferente. Nesse caso, o serviço pode ser aprovado se você escolher um provedor de serviços de saúde diferente. Como alternativa, você pode tentar convencer a companhia de seguros de que o provedor escolhido é o único provedor capaz de fornecer esse serviço.
- Informações insuficientes fornecidas com a solicitação de reivindicação ou pré-autorização. Por exemplo, você solicitou uma ressonância magnética do seu pé, mas o consultório do seu médico não enviou nenhuma informação sobre o que estava errado com o seu pé.
- Você não seguiu as regras. Digamos que seu plano de saúde exige que você obtenha uma pré-autorização para um determinado teste não emergencial. Você fez o teste sem obter uma pré-autorização da sua seguradora. Sua seguradora tem o direito de negar o pagamento para esse teste, mesmo que você realmente precise, porque você não seguiu as regras do plano de saúde.
O que fazer com uma negação
Independentemente de seu plano de saúde negar uma reivindicação de um serviço que você já recebeu ou de negar uma solicitação de pré-autorização, receber uma negação é frustrante. Se você receber uma negação de pré-autorização, poderá achar proibido proibir o tratamento, o teste ou o procedimento. Pense de novo.
Uma negação não significa que você não está autorizado a ter esse serviço de saúde específico. Em vez disso, significa apenas que sua seguradora não pagará por isso. Se você está disposto a pagar por si mesmo, você provavelmente será capaz de ter o serviço de saúde sem mais delongas.
Se você não puder pagar pelo próprio bolso , ou se preferir não, pode querer investigar a causa da recusa para ver se consegue derrubá-la.
Este processo é chamado de apelar a uma negação.
Todos os planos de saúde têm um processo para recorrer de recusas. Esse processo será descrito nas informações recebidas quando você for notificado de que sua solicitação de reivindicação ou pré-autorização foi negada. Siga cuidadosamente o processo de apelação do seu plano de saúde. Mantenha bons registros de cada passo que você deu, quando você pegou, e com quem você falou se você está fazendo coisas no telefone.
Se você não conseguir resolver o problema trabalhando internamente em seu plano de saúde, poderá solicitar uma revisão externa da recusa. Isso significa que uma agência do governo ou outro terceiro neutro analisará a recusa da reivindicação.