Out-of-Pocket Max: como funciona e como o ACA o regula
O valor máximo do seguro de saúde é a maior quantia de dinheiro que você terá que pagar em relação ao custo de sua assistência médica todos os anos, desde que receba assistência coberta pelo seu plano de seguro e use hospitais e médicos na rede.
Depois de ter pago o suficiente em franquias , co-pagamentos e cosseguro para alcançar o máximo do seu próprio bolso, sua companhia de seguro de saúde paga todo o resto de sua assistência médica na rede, necessária para a medicina, até o final daquele ano.
Mas nem sempre funciona assim. Embora o máximo out-of-pocket seja projetado para limitar seu risco financeiro quando você tem altos custos de assistência médica , ele expõe sua companhia de seguros de saúde a mais riscos financeiros. Assim, as companhias de seguros de saúde desenvolveram técnicas criativas para mitigar esse risco. Essas técnicas causam confusão sobre o que conta para o seu máximo em desembolsos, o que sua seguradora de saúde paga depois de alcançá-la e quanto é realmente seu limite out-of-pocket.
Como o máximo fora do bolso geralmente funciona
Vejamos um exemplo: você tem uma franquia de US $ 1.000, um co-seguro de 20% e um limite extra de US $ 5.000 por ano.
Você quebra seu tornozelo. Você é levado para a cirurgia naquela noite. Seu local cirúrgico fica infectado. Você está hospitalizado por duas semanas, tem duas cirurgias e recebe antibióticos por via intravenosa em casa, por meio de atendimento domiciliar, por mais três semanas.
Veja como as suas contas se acumulam sem um limite máximo de desembolso versus um valor máximo de US $ 5.000:
- Sua conta da sala de emergência é de US $ 4.000.
Sem limite de desembolso, você paga a franquia de US $ 1.000 e US $ 600 em cosseguro.
Com um limite fora do bolso, você paga os mesmos US $ 1.000,00 dedutíveis e US $ 600,00 em cosseguro.
- Sua conta do hospital é de US $ 40.000.
Sem um limite fora do bolso, você paga US $ 8 mil em cosseguro (20%).
Com um limite fora do bolso, você paga apenas US $ 3.400. Você atingiu seu limite máximo de desembolso e deixou de pagar (o total de US $ 5.000 é proveniente de sua franquia de US $ 1.000, cosseguro de US $ 600 para a visita ao pronto-socorro e cosseguro de US $ 3.400 para a conta do hospital). - Sua conta de cuidados de saúde em casa é de US $ 3.000.
Sem um limite de out-of-pocket, você paga $ 600 coinsurance.
Com um limite fora do bolso, você não paga nada. A sua seguradora de saúde paga o custo total da sua assistência médica domiciliar porque você já atingiu o limite máximo de desembolso. - O custo total do seu tornozelo quebrado é de $ 47.000.
Sem um limite fora do bolso, você paga US $ 10.200; sua seguradora paga US $ 36.800.
Com o limite de out-of-pocket, você paga US $ 5.000; sua seguradora paga US $ 42.000. - Você precisa de mais serviços de saúde no final do ano.
Sem um limite fora do bolso, você pagaria o co-seguro de 20%.
Com o limite do out-of-pocket, você não paga nada.
Regras fora do bolso variadas consideravelmente antes de 2014
O seu limite de US $ 5.000 poupou muito dinheiro, mas custou a sua companhia de seguros de saúde tanto quanto o salvou. Antes que o Affordable Care Act começasse a regular os limites do próprio bolso, algumas seguradoras de saúde usavam estratégias diferentes para manter seus custos (e prêmios) o mais baixos possíveis.
Esses ajustes transferiram mais do custo de sua assistência médica para você: você paga mais e paga menos. As seguradoras usaram três técnicas básicas para fazer isso, nenhuma das quais é permitida por mais tempo, graças ao ACA:
- A primeira técnica dificultou que você atingisse o limite, não creditando todas as suas despesas para o máximo do seu próprio bolso. Uma seguradora pode ter decidido não creditar um ou mais destes para o limite:
- Dedutível
- Copayments
- Coinsurance para drogas
- Coinsurance para testes
- Coinsurance para cuidados fora da rede
- Na segunda técnica, a seguradora não pagou 100% dos custos de assistência médica depois que você atingiu seu limite de desembolso.
Por exemplo, um plano de saúde pode ter exigido que você continue pagando um copay a cada vez que você vir o médico, mesmo que você já tenha atingido o valor máximo do próprio bolso. Neste caso, atingir o máximo teria protegido você de pagar o cosseguro pelo resto do ano, mas não pelo pagamento de copays.
Aprenda a diferença entre copays e coinsurance .
Alguns planos de saúde excluíram o co-seguro de medicamentos prescritos do limite máximo do próprio bolso. Nesse caso, você teria que continuar pagando sua parte dos custos de prescrição mesmo depois de atingir seu limite de desembolso. Se você tivesse um seguro de moedas de 30% para remédios e estivesse usando um remédio biológico caro que custa 30.000 dólares por ano, você pagaria 9.000 dólares por esse remédio mesmo que tivesse um máximo de 5.000 dólares. - A terceira técnica criou máximos fora do bolso separados para diferentes partes de sua cobertura de seguro de saúde. O exemplo mais comum tinha um limite máximo de medicamentos prescritos e um limite máximo para tudo o mais.
Depois que você alcançou o limite para medicamentos , a seguradora cobriu 100% do custo de suas receitas, mas continuou a pagar sua parte dos custos não relacionados a medicamentos. Depois que você alcançou o limite máximo de todas as outras coberturas , a seguradora cobriu 100% dos custos de assistência médica não relacionados a medicamentos, mas continuou a pagar sua parte dos custos com medicamentos, a menos que também conhecesse os custos fora do bolso máximo para drogas.
A companhia de seguros de saúde não cobre 100% dos seus cuidados de saúde até que você tenha atingido os dois limites mínimos. Se cada limite fosse de US $ 5.000, você pagaria US $ 10.000 antes que o plano de saúde começasse a pagar 100%.
O ato de cuidado acessível e máximos fora do bolso
Essas técnicas de mitigação de riscos não eram apenas confusas para os consumidores, mas também deixavam as pessoas com a sensação de terem sido tratadas injustamente. Afinal, se você tivesse um desembolso máximo de US $ 5.000,00, por que deveria ter de pagar US $ 9.000,00 por um medicamento de prescrição coberto pelo seu plano de saúde? Os legisladores responderam a essa frustração do consumidor regulando os limites do seguro de saúde.
O Affordable Care Act torna os valores mínimos do out-of-pocket menos complicados. Ele coloca um limite em quanto o máximo out-of-pocket pode ser a cada ano. Exige que as franquias, copays e coinsurance sejam creditados no limite do próprio bolso. Este requisito elimina a técnica de mitigação de risco das seguradoras de saúde número um.
A ACA exige que os planos de saúde paguem 100% dos custos dos cuidados cobertos dos provedores da rede pelo resto do ano, uma vez que o limite de desembolso foi alcançado. Este requisito elimina a técnica número dois.
Em 2017, os planos de saúde não adquiridos não podem ter um máximo de US $ 7.150 para um único indivíduo, ou US $ 14.300 para uma família (e os limites individuais de desembolsos devem ser embutidos nos planos de saúde da família , portanto membro da família não pode ser obrigado a pagar mais de US $ 7.150).
Em 2018, esses limites aumentarão para US $ 7.350 para um indivíduo e US $ 14.700 para uma família. Como é sempre o caso, os planos de saúde poderão ter limites fora do bolso muito abaixo desses valores (e muitos o farão), mas não acima deles.
A ACA também criou um subsídio de seguro de saúde que reduz o máximo do próprio bolso para pessoas elegíveis de recursos modestos, e que continuará a ser aplicado em 2018.
O subsídio e a maioria das proteções dos consumidores da ACA começaram em 1º de janeiro de 2014. No entanto, alguns planos de saúde de grandes grupos não tiveram que cumprir até anos planejados com início em ou após 1º de janeiro de 2015 (se administrassem cobertura médica e prescrição separadamente, eles foram autorizados a ter limites out-of-pocket separados em 2014). E os planos com direitos adquiridos não precisam obedecer a todas as regras da ACA, de modo que eles possam continuar a usar suas antigas regras em relação ao máximo do próprio bolso. Nos estados que ainda permitem que eles existam, os planos de avós também podem continuar a usar seus valores máximos fora do bolso pré-ACA, mas os planos de avós terão que terminar até o final de 2018.
Como me protejo?
Não se deixe levar pela complacência porque as proteções ao consumidor estão em vigor. Ainda existem alguns custos pelos quais você será responsável por pagar após ter atingido o limite máximo de desembolso. Esses incluem:
- Coisas que seu plano de saúde decide não são medicamente necessárias.
- A parte com saldo cobrado e o compartilhamento de custos para serviços de saúde fora da rede .
- Coisas que não são cobertas pelo seu plano de saúde como cirurgia plástica.
- Compartilhamento de custos para coisas que não são consideradas benefícios essenciais para a saúde. Esses benefícios não essenciais são vantagens extras que seu plano de saúde não precisa fornecer, mas escolhe.
- Seus prêmios de seguro de saúde.
Cada plano de saúde fornece um Resumo de Benefícios e Cobertura ou uma Descrição do Plano resumido que detalha o que é o limite out-of-pocket, bem como o que é creditado e o que não é creditado por ele. Tome nota disso quando estiver comparando planos durante a inscrição aberta ou quando estiver comprando seguro de saúde . Você também pode ligar para o seu plano de saúde e perguntar.
Não há nada de antiético sobre as seguradoras de saúde tentando limitar seu risco, desde que estejam agindo dentro da lei e forneçam uma explicação clara dos termos de uma apólice. O ônus recai sobre você para ter certeza de que compreende as regras do seu plano de saúde. Você precisa entender o quanto você poderia estar no anuncio a cada ano, para que possa orçamentar adequadamente e fazer planos de contingência para o pior cenário possível.
Como o AHCA mudaria as regras?
A American Health Care Act (AHCA) aprovou a Câmara no início de maio . O Senado está escrevendo sua própria versão, mas eles não tiveram nenhuma audiência ou debate público, então não sabemos quanto da versão da Casa eles estão planejando manter.
Mas a versão House do projeto de lei mantém os limites out-of-pocket da ACA no lugar. No entanto, também permitiria aos estados buscarem isenções sob as quais poderiam redefinir o que é considerado um benefício essencial à saúde . E os limites out-of-pocket da ACA aplicam-se apenas aos benefícios essenciais para a saúde. Assim, se um estado permitisse, por exemplo, que as seguradoras de saúde oferecessem planos de mercado individuais que não cobrem a maternidade (redefinindo os benefícios essenciais para a saúde e não incluindo os cuidados de maternidade na lista), o custo da maternidade seria totalmente de bolso para os novos pais, e não contaria para o máximo do seu plano de seguro.
O Senado pode ou não manter a provisão que permite que os estados redefinam os benefícios essenciais para a saúde, mas, se o fizerem, enfraquecerá as proteções oferecidas pelo teto da ACA sobre os custos máximos do próprio bolso.
Fontes:
Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Conjunto de Perguntas Frequentes sobre a Implementação da Lei de Cuidados Acessíveis 18.
Departamento de Saúde e Serviços Humanos . > Lei de Proteção ao Paciente e Cuidado Acessível; Padrões Relacionados a Benefícios Essenciais de Saúde, Valor Atuarial e Acreditação . 25 de fevereiro de 2013.
> Federal Register, Patient > Protection > e Affordable Care Act; HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2018; Emendas aos Períodos de Inscrição Especial e ao Programa de Plano Operado e Orientado pelo Consumidor >. 22 de dezembro de 2016.
Departamento do Trabalho dos Estados Unidos. FAQs sobre Implementação da Lei de Cuidados Acessíveis - Parte XII. 20 de fevereiro de 2013.
Departamento do Trabalho dos Estados Unidos. FAQs sobre Implementação da Lei de Assistência Acessível (Parte XVIII) e Implementação da Paridade de Saúde Mental, 9 de janeiro de 2014.