A partilha de custos refere-se ao facto de você e a sua seguradora de saúde pagarem uma parte dos seus custos médicos durante o ano. Sua seguradora de saúde exige que você pague parte do custo de suas despesas de saúde para evitar a utilização excessiva dos serviços de saúde, e para manter os prêmios do seguro de saúde sob controle (embora a idéia de cobertura de 100% possa parecer ótima, provavelmente levaria a pessoas que buscam tratamento médico com mais freqüência, e os prêmios disparariam).
As formas mais comuns de compartilhamento de custos são franquias , co-pagamentos e cosseguro . Os prêmios mensais que você paga para obter cobertura de seguro de saúde não são considerados um tipo de compartilhamento de custos.
O compartilhamento de custos economiza o dinheiro da sua companhia de seguros de saúde de duas maneiras. Primeiro, você está pagando parte da conta; desde que você está compartilhando o custo com eles, eles pagam menos. Segundo, uma vez que você tem que pagar parte da conta, é mais provável que você só procure atendimento médico quando realmente precisar.
Compartilhamento de custos e o máximo do out-of-pocket
Como o compartilhamento de custos pode ficar caro se você tiver despesas médicas grandes, todos os planos de saúde (a menos que sejam de primeira ou quarta geração ) que exijam compartilhamento de custos também têm um limite máximo que limita o compartilhamento de custos. você é responsável por cada ano (para esta discussão, todos os números referem-se ao limite dos custos do próprio bolso, supondo que você receba cuidados dentro da rede de sua seguradora de saúde; se você for fora da rede, máximo será maior ou, em alguns casos, ilimitado).
Antes de 2014, não havia regulamentações sobre o quão alto o limite máximo do plano de saúde poderia ser - de fato, alguns planos não limitavam os custos diretos, embora isso fosse relativamente raro. Mas o Affordable Care Act mudou isso, e novos planos de saúde não podem ter um valor máximo de US $ 6.850 para um único indivíduo em 2016 (o limite superior está aumentando para US $ 7.150 em 2017).
Além disso, a partir de 2016 , um único indivíduo não pode ser obrigado a pagar mais em despesas reembolsáveis do que o valor máximo do próprio bolso para esse ano, mesmo se ele ou ela estiver coberto por um plano familiar. de um plano individual.
Depois de ter pago o suficiente em franquias, co-pagamentos e cosseguro para atingir o máximo possível, seu plano de saúde suspende sua participação nos custos e capta 100% de suas contas médicas cobertas pelo resto do ano, supondo que você continuar a usar hospitais e médicos na rede.
Partilha de custos e o ato de cuidados acessíveis
O Affordable Care Act fez uma quantidade significativa de cuidados preventivos de saúde isentos de compartilhamento de custos. Isso significa que coisas como mamografias apropriadas à idade, exames de colesterol e muitas vacinas não estão sujeitas a franquia, co-pagamentos ou cosseguro.
A ACA também criou um subsídio de compartilhamento de custos para tornar o uso de seu seguro de saúde mais acessível se você tiver uma baixa renda. O subsídio de compartilhamento de custos reduz a quantia que você paga em franquias, copays e co-seguro sempre que usa seu seguro. Os subsídios de repartição de custos são automaticamente incorporados aos planos prateados se a sua renda não exceder 250% do nível de pobreza (para a cobertura de 2017, o limite superior de renda para ser elegível para subsídios de compartilhamento de custos é $ 29.700 para um único indivíduo e US $ 60.750 para uma família de quatro pessoas).
E quanto às coisas que o seguro não cobre?
Às vezes, as frases compartilhamento de custos e despesas extras são usadas de forma intercambiável, mas as pessoas costumam usar "dinheiro extra" para descrever quaisquer despesas médicas pagas por elas mesmas, independentemente de o tratamento ser ou não coberto pelo seguro de saúde. . Mas se o tratamento não for coberto de todo, a quantia que você gasta não é considerada como parte do custo de acordo com o seu plano, e não contará para o valor máximo do seu plano.
Por exemplo, procedimentos cosméticos como a lipoaspiração geralmente não são cobertos pelo seguro de saúde, então, se você receber esse tipo de tratamento, terá que pagar por ele mesmo.
O mesmo é geralmente verdadeiro para o atendimento odontológico de adultos, a menos que você tenha uma apólice de seguro odontológico separada. Embora você possa pensar nessas despesas como "fora do bolso" (e, na verdade, elas estão saindo do seu próprio bolso), o dinheiro gasto não está contando para o máximo do seu plano de saúde, nem Considerou a partilha de custos no seu plano.
Como o compartilhamento de custos varia consideravelmente de um plano de seguro de saúde para outro, você deve ter certeza de que compreende os detalhes do seu plano antes de precisar usar sua cobertura, para que o valor que você precisa pagar pelo tratamento não seja suficiente. vem como uma surpresa.