Noções básicas sobre organizações de provedores preferenciais
Você está pensando em se inscrever para um plano de seguro de saúde PPO? Certifique-se de que irá atender às suas necessidades, entendendo como funciona. Você já está inscrito em um PPO? Compreender como funciona vai ajudá-lo a usar seu seguro de saúde de forma eficaz e evitar erros caros.
Entendendo os PPOs
PPO significa organização preferencial de provedor. PPOs tem esse nome porque eles têm listas de provedores de saúde que eles preferem que você obtenha sua saúde.
Se você obtiver seus serviços de saúde desses provedores preferenciais, pagará menos.
Os PPOs são um tipo de plano de assistência médica gerenciada, como seus primos distantes, organizações de manutenção da saúde ou HMOs. Todos os planos de saúde de atendimento gerenciado têm regras sobre como você deve obter seus cuidados de saúde. Se você não seguir as regras de um plano de cuidados gerenciados, ele não pagará por esse cuidado, ou você será penalizado por ter que arcar com uma parcela maior do custo do cuidado do seu próprio bolso.
Como os planos de saúde gerenciados mantêm os custos baixos
Todos os planos de saúde de managed care têm essas regras para manter os custos de saúde sob controle. As regras geralmente fazem isso de duas maneiras principais:
- Eles limitam seus serviços de saúde a apenas coisas que são clinicamente necessárias ou que reduzem seus custos de saúde a longo prazo, como cuidados preventivos .
- Eles limitam quem ou onde você pode obter serviços de saúde, e eles negociam descontos dos provedores de serviços de saúde com os quais você pode receber cuidados de saúde.
Como funciona um PPO
Os PPOs funcionam das seguintes maneiras:
- Você paga parte; o PPO paga parte.
Um PPO usa o compartilhamento de custos para ajudar a manter os custos sob controle. Quando você consulta o médico ou usa os serviços de saúde, você paga parte do custo desses serviços por meio de franquias , cosseguro e co - pagamentos .
O compartilhamento de custos faz parte do sistema de um PPO para garantir que você realmente precisa dos serviços de assistência médica que está recebendo. Quando você tem que pagar algo pelo seu atendimento, até mesmo um pequeno pagamento, é menos provável que você use serviços desnecessários frivolamente. No entanto, graças ao Affordable Care Act , os PPOs não podem exigir qualquer compartilhamento de custos para serviços preventivos.
O compartilhamento de custos ajuda a compensar o custo do seu atendimento. Quanto mais você pagar pelo custo do seu atendimento, menos o seu PPO paga e menor pode manter os encargos mensais do prêmio .
- Se você usa uma rede de provedores de PPO, você paga menos.
Um PPO limita de quem ou de onde você pode obter serviços de saúde pelo uso de uma rede de provedores de saúde com os quais negociou descontos. A rede de um PPO inclui não apenas médicos, mas todos os tipos imagináveis de serviços de saúde, como laboratórios, instalações de raio-x, fisioterapeutas, fornecedores de equipamentos médicos, hospitais e centros de cirurgia ambulatorial.
O PPO fornece um incentivo para você obter o seu atendimento de sua rede de provedores, cobrando-lhe mais copays ou cosseguro quando você recebe seus cuidados fora da rede . Por exemplo, você pode ter uma copay de US $ 40 para consultar um médico na rede , mas uma cobrança de co-seguro de 50% para ver um médico fora da rede. Se o médico fora da rede cobrar US $ 250 para essa visita ao consultório, você pagará US $ 125, em vez da cédula de US $ 40 que teria sido cobrada se tivesse usado um médico da rede.
Ainda assim, embora você pague mais quando usa provedores de serviços de saúde fora da rede , uma das vantagens de um PPO é que, quando você usa provedores fora da rede, o PPO pelo menos contribui para o custo desses serviços. Esta é uma das maneiras que um PPO difere de um HMO. Um plano de saúde não pagará nada se você cuidar da sua rede fora da rede.
- Você precisa obter serviços pré-autorizados pelo PPO.
Uma das formas de um PPO garantir que ele está pagando somente pelos serviços de saúde realmente necessários é exigindo que você obtenha uma pré-autorização antes de realizar testes, procedimentos ou tratamentos dispendiosos. Se você não obtiver permissão do seu PPO antes de realizar esses serviços, o PPO não pagará.
Os PPOs diferem em quais testes, procedimentos, serviços e tratamentos eles exigem uma pré-autorização, mas você deve suspeitar que precisará de uma pré-autorização para qualquer coisa cara ou qualquer coisa que possa ser realizada de forma mais barata de uma maneira diferente. Por exemplo, você pode conseguir prescrições para medicamentos genéricos mais antigos preenchidos sem uma pré-autorização, mas precisa obter permissão do PPO para um medicamento de marca caro para tratar a mesma condição.
Quando você ou seu médico solicitarem uma pré-autorização ao PPO, o PPO provavelmente desejará saber por que você precisa desse teste, serviço ou tratamento. É basicamente tentar ter certeza de que você realmente precisa desse cuidado, e que não há uma maneira mais frugal de atingir o mesmo objetivo. Por exemplo, quando seu cirurgião ortopédico solicita uma pré-autorização para sua cirurgia no joelho, seu PPO pode exigir que você tente fisioterapia em primeiro lugar. Se você tentar a fisioterapia e não consertar o problema, o PPO pode ir em frente e pré-autorizar sua cirurgia no joelho.
A diferença entre um PPO e outros tipos de seguro de saúde
Planos de cuidados gerenciados, como HMOs, organizações provedoras exclusivas (EPOs) e planos de ponto de serviço diferem dos PPOs e uns dos outros de várias maneiras. Alguns pagam por cuidados fora da rede; alguns não . Alguns têm compartilhamento mínimo de custos; outras têm grandes franquias e exigem um co - seguro e copays significativos . Alguns exigem um médico de cuidados primários (PCP) para atuar como seu porteiro, permitindo apenas que você obtenha serviços de saúde com uma referência do seu PCP; outros não. Além disso, os PPOs são geralmente mais caros porque oferecem mais liberdade de escolha.
> Fonte:
> Humana. HMO vs PPO: Qual é o certo para você? 2017.