Quer receber atendimento de um médico, clínica ou hospital fora da rede ? Você pode pagar muito mais do que você faria se permanecesse na rede. De fato, com HMO e EPO , seu seguro de saúde pode não pagar nada por atendimento fora da rede . Mesmo que o seu seguro de saúde seja um plano de PPO ou POS que contribua para os seus cuidados fora da rede, a sua parte da fatura será muito maior do que a que está habituada a pagar pelos cuidados na rede.
No entanto, em determinadas circunstâncias, o seu plano de saúde pagará pelos cuidados fora da rede com a mesma taxa que paga pelos cuidados na rede, poupando-lhe muito dinheiro. Você só precisa saber quando e como perguntar.
Quando o seu plano de saúde pagará as taxas de rede pelos cuidados fora da rede
O seguro de saúde é regulado por leis estaduais. Cada estado difere de seus vizinhos, então o que segue são diretrizes gerais que se aplicam à maior parte do país. No entanto, se as leis do seu estado variarem, seu plano de saúde poderá seguir regras ligeiramente diferentes.
Os planos de saúde podem considerar pagar pelo atendimento que você fizer fora da rede, como se você o tivesse recebido de um provedor da rede nas seguintes circunstâncias:
- Foi uma emergência e você foi até a sala de emergência mais próxima, capaz de tratar sua condição. Nesse caso, seu plano de saúde provavelmente se recusará a uma “emergência”, como uma dor de ouvido, uma tosse persistente ou um único episódio de vômito. Mas, é provável que cubra os cuidados de emergência fora da rede para coisas como suspeitas de ataques cardíacos, derrames cerebrais ou lesões que ameaçam a vida e ameaçam os membros.
- Não há fornecedores na rede onde você está. Isso pode significar que você está fora da cidade quando adoece e descobre que a rede do seu plano de saúde não cobre a cidade que você está visitando. Isso também pode significar que você está dentro do território regular do seu plano de saúde, mas a rede do seu plano de saúde não inclui o tipo de especialista que você precisa, ou o único especialista da rede está a 200 milhas de distância. Em ambos os casos, o seu plano de saúde terá maior probabilidade de cobrir os cuidados fora da rede a uma taxa na rede, se você entrar em contato com o plano de saúde antes de receber o atendimento.
- Você está no meio de um ciclo de tratamento complexo (pense em quimioterapia ou transplante de órgão) quando o seu provedor passa repentinamente de dentro da rede para fora da rede. Isso pode acontecer porque o seu provedor foi abandonado ou optou por deixar a rede. Também pode acontecer porque sua cobertura de seguro de saúde mudou. Por exemplo, talvez você tenha cobertura baseada em trabalho e seu empregador não tenha mais oferecido o plano que você tinha há anos, então você foi forçado a mudar para um novo plano. Em alguns casos, seu plano de saúde atual permitirá que você conclua seu ciclo de tratamento com o provedor fora da rede, cobrindo esse atendimento com a taxa da rede.
- Um desastre natural torna quase impossível para você obter cuidados na rede . Se a sua área acabou de passar por uma inundação, furacão, terremoto ou incêndios florestais que afetaram gravemente as instalações da rede em sua área, seu plano de saúde pode estar disposto a cobrir seus cuidados fora da rede nas taxas da rede porque Instalações de rede não podem cuidar de você.
- Há uma circunstância atenuante que dificulta o cuidado na rede ou que potencialmente tornaria os cuidados fora da rede menos dispendiosos do que os cuidados na rede. Estas são circunstâncias especiais, únicas, que devem ser tratadas individualmente. Você estará pedindo ao seu plano de saúde para fazer uma exceção especial, apenas para você e apenas para este episódio de cuidado. Aqui estão alguns exemplos imaginários:
- Você aprende que o cirurgião da rede tem uma taxa de infecção pós-operatória cinco vezes maior do que o cirurgião fora da rede do outro lado da cidade. Não há outros cirurgiões na rede. Você tem que fazer uma cirurgia e está tomando remédio (ou tem uma doença) que dificulta o combate a infecções. Nesse caso, você está pedindo ao plano de saúde para fazer uma exceção com base no aumento do risco de contrair uma infecção, na dificuldade em combater uma infecção e na alta taxa de infecção do provedor da rede. Você terá que convencer seu plano de saúde para que seja mais eficaz em termos de custo para eles cobrirem seus cuidados fora da rede com a taxa da rede do que pagar pelo tratamento potencialmente caro e pelos efeitos posteriores de um tratamento pós-operatório. infecção.
- Você acabou de passar por um divórcio amargo. Seu ex-marido é o único neurocirurgião em rede num raio de 300 milhas, e você tem um tumor cerebral que requer cirurgia. Você não apenas não quer que seu ex-marido realize a cirurgia, mas também não quer que ele tenha acesso aos seus registros médicos particulares. Peça ao seu plano de saúde para fazer uma exceção especial e cubra um neurocirurgião fora da rede como se ela estivesse na rede.
Como obter seu plano de saúde para cobrir os cuidados fora da rede nas taxas de rede
Primeiro, você tem que perguntar ao seu plano de saúde para fazer isso, o plano de saúde não será apenas voluntário. Com a possível exceção dos cuidados de emergência, a maioria dos planos de saúde não estará realmente entusiasmada em cobrir os cuidados fora da rede nas taxas da rede. Isso significa que o plano de saúde pagará mais pelo seu atendimento ou terá que gastar o tempo e a energia de um funcionário para negociar taxas com desconto para o seu tratamento com um provedor fora da rede. No entanto, isso não significa que o plano de saúde não pagará taxas na rede. Você só precisa argumentar de forma convincente sobre por que precisa dos cuidados fora da rede e por que usar um provedor na rede não funcionará.
Você terá uma chance melhor de sucesso se planejar com antecedência. Se isso não for atendimento de emergência, consulte o seu plano de saúde com esta solicitação bem antes de planejar o atendimento fora da rede. Esse processo pode levar semanas. Faça sua lição de casa para que você possa reforçar seu argumento com fatos, não apenas opiniões. Conte com a ajuda de seu médico de cuidados primários em rede para escrever uma carta para seu plano de saúde ou fale com o diretor médico do seu plano de saúde sobre por que sua solicitação deve ser honrada. Dinheiro fala, então se você puder mostrar como usar um provedor fora da rede pode economizar dinheiro para a sua companhia de seguros de saúde a longo prazo, isso ajudará sua causa.
Quando você está interagindo com seu plano de saúde, mantenha um comportamento profissional e educado. Seja assertivo, mas não rude. Se você estiver conversando por telefone, obtenha o nome e o título da pessoa com quem está falando. Anote tudo. Após conversas telefônicas, considere escrever uma carta ou e-mail resumindo a conversa telefônica e enviá-la para a pessoa com quem você falou ou para o supervisor dele, como um lembrete dos detalhes da conversa. Obtenha quaisquer acordos por escrito.
Ao negociar cobertura fora da rede com tarifas em rede, há pelo menos duas coisas para negociar: compartilhamento de custos e taxas razoáveis e costumeiras .
- Negociações de compartilhamento de custos: Ao obter atendimento fora da rede por meio de um plano de PPO ou POS, você pode ter uma dedução mais alta para cuidados fora da rede do que para atendimento na rede. O dinheiro que você pagou anteriormente para sua franquia na rede não pode ser considerado como dedutível fora da rede, então você pode começar tudo de novo no zero. Além disso, o co - seguro para atendimento fora da rede é geralmente significativamente maior do que para atendimento na rede. Negocie os cuidados a serem pagos por usar a taxa dedutível na rede e a taxa de seguro de moedas na rede, exatamente como se você estivesse usando um provedor na rede.
- Cobrança razoável e costumeira de taxa / saldo: ao usar um provedor fora da rede, você corre o risco de receber um saldo faturado, o que pode levar a uma porcentagem muito maior da conta do que você previu. As seguradoras de saúde olharão para uma fatura fora da rede por, digamos, US $ 15.000 e dirão algo sobre o efeito de “Essa cobrança é muito alta para esse serviço. A conta não é razoável. A taxa mais usual e costumeira para esse serviço é de US $ 10.000, então pagaremos nossa parte de US $ 10.000. ”Infelizmente, você pode ficar preso pagando a diferença de US $ 5.000 além da sua participação nos custos. Saiba mais sobre isso em " Faturamento de saldo - o que é e como funciona ".
Ao negociar serviços de atendimento fora da rede com tarifas em rede, certifique-se de abordar a diferença entre o que seu provedor fora da rede cobra e o que seu plano de saúde considera razoável. Isto pode envolver o seu plano de saúde a elaborar um contrato com o seu fornecedor de fora da rede para um único episódio de atendimento a uma taxa específica negociada. Assegure-se de que o contrato tenha uma cláusula de “sem saldo de faturamento”, para que você não fique preso a nenhum custo que não seja dedutível, copay e cosseguro.