O que esperar quando você se associa a uma organização de manutenção da saúde
Entender o que é um plano de saúde e como ele funciona é fundamental ao escolher um plano de saúde durante o período de inscrição aberta , bem como ao usar seu plano de saúde após a inscrição.
O que é um plano de saúde?
HMO significa organização de manutenção de saúde , um tipo de seguro de saúde de atendimento gerenciado . Como o nome indica, um dos principais objetivos de um plano de saúde é manter seus membros saudáveis. Sua HMO prefere gastar uma pequena quantia de dinheiro na frente, evitando doenças do que muito dinheiro depois, tentando tratá-la.
Se você já tem uma condição crônica , seu plano de saúde tentará administrar essa condição para mantê-lo o mais saudável possível.
A partir de 2016, mais de 92 milhões de americanos tiveram cobertura em uma HMO. Isso incluiu pessoas em planos de mercado individuais e patrocinados pelo empregador, bem como pessoas em Medicare Advantage HMOs e Medicaid managed care HMOs.
Como funciona?
1. Você deve ter um médico de cuidados primários.
Seu médico de cuidados primários , geralmente um médico de família, internista ou pediatra, será o seu médico principal e coordenará todos os seus cuidados. Seu relacionamento com seu médico da atenção primária é muito importante em um plano de saúde. Certifique-se de se sentir confortável com ele ou dela ou faça uma troca. Você tem o direito de escolher o seu próprio médico da atenção primária, contanto que ele ou ela esteja na rede da HMO. Se você não escolher uma, sua seguradora lhe dará uma.
2. O seu médico de cuidados primários deve encaminhá-lo para qualquer tratamento especial.
O seu médico de cuidados primários será aquele que decidir se precisa ou não de outros tipos de cuidados e deve fazer uma referência para você recebê-lo. Exemplos são ver um especialista, fazer fisioterapia ou obter equipamentos médicos, como uma cadeira de rodas. Exigir um encaminhamento garante que os tratamentos, exames e cuidados especiais que você está recebendo sejam medicamente necessários.
Sem uma referência, você não tem permissão para esses serviços e a HMO não pagará por eles.
O benefício para este sistema é que os pacientes recebem menos serviços desnecessários. Mas a desvantagem é que os pacientes têm que ver vários provedores (um médico de cuidados primários, bem como o especialista) e pagar por copays ou outro compartilhamento de custos para cada visita.
3. Você deve usar provedores na rede.
Cada HMO tem uma lista de provedores de serviços de saúde que estão em sua rede de provedores. Esses provedores cobrem uma ampla gama de serviços de saúde, incluindo médicos, especialistas, farmácias, hospitais, laboratórios, instalações de raios-x e fonoaudiólogos. Se você receber atendimento fora da rede , a HMO não pagará por isso; você ficará preso pagando a conta inteira sozinho .
Acidentalmente ficar fora do atendimento de rede pode ser um erro muito caro quando você tem um plano de saúde. Preencha uma receita em uma farmácia fora da rede ou faça seus exames de sangue feitos pelo laboratório errado e você poderá ficar com uma fatura de centenas ou até milhares de dólares.
É sua responsabilidade saber quais fornecedores estão em rede com seu plano de saúde. Isso não é muito complicado com um HMO como o Kaiser Permanente, onde os provedores de rede estão todos no mesmo prédio e não vêem ninguém além dos pacientes do Kaiser.
Mas, se você tiver uma HMO com uma seguradora como United Healthcare, Aetna ou WellPoint, seus provedores na rede nem sempre estarão no mesmo local e, muitas vezes, verão pacientes que não são membros da HMO. Você não pode presumir que, só porque um laboratório está no final do corredor do consultório do seu médico, esse laboratório está conectado com o seu HMO. Você tem que checar.
Existem três exceções à exigência de permanecer na rede:
- Verdadeiras emergências.
- O HMO não possui um provedor na rede para o serviço especializado que você precisa. Isso é raro Mas, se isso acontecer com você, pré-organize o atendimento especializado fora da rede com o HMO - mantenha o seu HMO no circuito.
- Você está no meio de um curso complexo de tratamento especializado quando se torna um membro de HMO, e seu especialista não faz parte do plano de saúde. A maioria dos HMOs decide se você pode ou não concluir o curso do tratamento com seu médico atual, caso a caso.
4. Seus requisitos de compartilhamento de custos em um plano de saúde geralmente são baixos.
A partilha de custos, como franquias , co-pagamentos e cosseguro, é mantida a um mínimo com um plano de saúde. Alguns planos de saúde patrocinados pelo empregador não exigem nenhuma franquia (ou têm uma franquia mínima) e exigem apenas um pequeno co-pagamento para alguns serviços. Devido à sua baixa participação nos custos e baixos prêmios , as HMOs são consideradas uma das opções de seguro de saúde mais econômicas.
No entanto, no mercado de seguro de saúde individual, onde cerca de 7% da população dos EUA obtiveram sua cobertura em 2016, os planos de saúde tendem a ter franquias e custos diretos muito maiores. Em alguns estados, os únicos planos disponíveis no mercado individual são os HMOs, com franquias que chegam a vários milhares de dólares. Na maioria dos estados, tende a haver menos opções disponíveis no mercado individual em termos de tipos de rede ( HMO, PPO, EPO ou POS ), em comparação com o mercado patrocinado pelo empregador, onde a escolha do design da rede permanece mais robusta.
HMO vs. Outros tipos de seguro de saúde
Todos os tipos de seguro de saúde de managed care (que inclui praticamente toda a cobertura privada nos EUA) têm algumas coisas em comum. Por exemplo, nenhum plano de saúde de cuidado gerenciado pagará pelos cuidados que não são medicamente necessários, e todos os planos de assistência gerenciados têm mecanismos para ajudá-los a descobrir quais cuidados são medicamente necessários e quais os cuidados que não são necessários.
Planos de cuidados gerenciados como PPOs, EPOs e planos de PDV diferem dos HMOs de várias maneiras. Alguns vão pagar por cuidados fora da rede, e alguns não (todos eles têm que, se é realmente uma emergência). Alguns têm requisitos de compartilhamento de custos baixos, enquanto outros têm grandes franquias e exigem um co-seguro significativo. Alguns requerem um médico de cuidados primários, mas outros não.
Você pode aprender mais sobre as diferenças entre tipos de plano de saúde, HMO, PPO, EPO e POS - Qual é a diferença e qual é a melhor opção?
> Fontes:
> Fundação da Família Kaiser. Cobertura de Seguro de Saúde da População Total. 2016
> Fundação Família K aiser. Inscrição Total HMO. Janeiro de 2016.