Por que a inscrição no plano de saúde é limitada ao período de inscrição aberta
Você já tentou se inscrever para o seguro de saúde apenas para ser informado de que você não tem permissão para comprar o seguro de saúde até a inscrição aberta ? Se você for a uma concessionária de carros para comprar um carro, a concessionária não se recusará a lhe vender um carro até o próximo mês de novembro. Mas as companhias de seguros de saúde não permitem que você se inscreva no seguro de saúde sempre que quiser, esteja você tentando comprar um plano de saúde em bolsas de seguros do Affordable Care Act , se inscrever no seu empregador ou até mesmo se inscrever no Medicare .
Os planos de saúde limitam as inscrições ao período de inscrição aberta, a fim de desencorajar a seleção adversa . A seleção adversa acontece quando as pessoas doentes se inscrevem para o seguro de saúde, mas as pessoas saudáveis não. Ele distorce a quantidade de risco que um plano de saúde assume ao segurar alguém, de modo que toda a indústria de seguro de saúde tenta evitá-lo.
Como funciona a seleção adversa
Uma companhia de seguros de saúde só pode existir se receber mais dinheiro em prêmios a cada ano do que paga em sinistros . Para que isso aconteça, precisa de mais membros saudáveis do que os membros doentes.
Aqui está um exemplo simplificado. Vamos dizer que cada membro do plano de saúde paga US $ 6.000 por ano para o seguro de saúde. Para cada membro que precisa de um transplante de medula óssea de US $ 400.000 naquele ano, deve haver 67 membros que pagam seus prêmios durante todo o ano sem ter uma única reclamação. (67 X $ 6.000 = $ 402.000.) A companhia de seguros de saúde usa os prêmios dos 67 membros que não precisavam de nenhum cuidado para pagar as contas médicas do único membro que precisava de muito cuidado.
Por que a seleção adversa é ruim para todos
Todo o sistema desmoronaria se todas as pessoas saudáveis pensassem consigo mesmas: “Por que eu deveria pagar US $ 6.000 por ano por seguro de saúde? Sou saudável. Vou economizar US $ 6.000 e esperar até que eu esteja doente para comprar um seguro de saúde. ”Então, apenas os doentes, as pessoas cujas reivindicações somam mais do que seus prêmios, se inscreveriam no seguro de saúde.
O plano de saúde não aceitaria dinheiro suficiente em prêmios para pagar todas as reivindicações. Se isso acontecesse, o plano de saúde teria duas opções: sair do negócio ou aumentar os prêmios.
Se isso acabar, isso é ruim para todos. Todos nós teríamos menos opções disponíveis ao comprar seguro de saúde, e haveria menos concorrência. Menos empresas de seguros de saúde competindo por negócios significa que há menos incentivo para os planos de saúde fornecerem um bom atendimento ao cliente e menos incentivo para que eles mantenham os prêmios baixos para atrair clientes.
Se isso aumenta os prêmios, isso também é ruim para todos. Todos nós teríamos que pagar mais pelo seguro de saúde. À medida que os prêmios aumentavam, pessoas saudáveis seriam ainda mais propensas a pensar: “Por que pagar tanto pelo seguro de saúde? Vou esperar até ficar doente e depois me inscrever em um plano de saúde. ”Isso faria com que as taxas de prêmio aumentassem até que ninguém pudesse pagar pelo seguro de saúde.
Como as seguradoras de saúde impedem a seleção adversa
As seguradoras de saúde não podem impedir totalmente a seleção adversa, mas elas podem diminuir a probabilidade, limitando quando você pode se inscrever para o seguro de saúde apenas uma vez por ano. Um período de inscrição aberto permite que todos que desejam se inscrever em um plano de saúde o façam, mas também impede que as pessoas saudáveis pensem: “Vou esperar até que eu esteja doente para comprar um seguro de saúde”. doentes durante o período de inscrição anual, eles estarão sem sorte e não poderão se inscrever para o seguro de saúde quando estiverem doentes.
Outra técnica que desestimula a seleção adversa é o curto período de espera entre a inscrição aberta e a data de início da cobertura de seguro de saúde. Por exemplo, se você se inscrever para o seguro de saúde durante a inscrição aberta no outono, sua cobertura geralmente começa em 1º de janeiro. Isso impede que as pessoas se inscrevam no seguro de saúde a caminho do hospital, esperando que seu novo plano de saúde pague a conta de sua hospitalização.
Além disso, o Affordable Care Act visa diminuir a seleção adversa, obrigando todos a terem seguro de saúde ou pagar uma multa .
Exceções para o Open Enrollment
Existem algumas exceções que permitem que as pessoas se inscrevam no seguro de saúde fora da inscrição aberta.
- O período inicial de elegibilidade.
- Um período de inscrição especial .
- Medicaid e CHIP.
- Nativos americanos .
Um período de elegibilidade inicial acontece quando você se torna elegível para o seguro de saúde no trabalho, geralmente um mês ou dois depois de ser contratado. Este período de elegibilidade inicial provavelmente não coincide com a inscrição aberta porque as pessoas são contratadas durante o ano todo. No entanto, o período inicial de elegibilidade é limitado; Se você não se inscrever durante uma janela de oportunidade específica quando se tornar elegível para cobertura, terá que esperar até o próximo período de inscrições abertas.
Você também terá um período de sete meses de elegibilidade inicial para o Medicare quando fizer 65 anos. Se você não se inscrever durante o período inicial de elegibilidade, você não apenas terá que esperar até o próximo período de inscrição geral anual. também ser penalizado com prêmios mais altos.
Um período de inscrição especial é acionado por determinados eventos da vida, como casar-se ou divorciar-se, ter um bebê, perder seu seguro de saúde baseado no trabalho ou sair da área de serviço do seu plano de saúde. Quando uma inscrição especial é acionada, você tem uma janela de oportunidade, normalmente de 30 a 60 dias, para alterar seu plano de saúde atual ou inscrever-se em um novo plano. Se você perder essa janela de oportunidade, terá que esperar até o próximo período de inscrições abertas.
Observe que o mercado individual não possui períodos de inscrição especiais antes de 2014, mas agora possui períodos de inscrição especiais que são geralmente semelhantes àqueles que se aplicam ao seguro de saúde patrocinado pelo empregador. O mercado individual não utilizou períodos de inscrição especiais (ou períodos de inscrição abertos) antes de 2014, porque as pessoas poderiam se inscrever sempre que quisessem ... mas o trade-off era que, em todos os estados, elegibilidade para cobertura no mercado individual dependia do seu histórico médico. As seguradoras recusariam completamente as solicitações (ou excluiriam as condições pré-existentes) se as pessoas tentassem se inscrever ou mudar de planos depois de experimentar uma condição médica.
Agora que a cobertura é garantida no mercado individual (da mesma forma que é para os funcionários que são elegíveis para o plano de saúde de seu empregador), o mercado individual usa inscrições abertas e períodos de inscrição especiais, assim como o seguro de saúde patrocinado pelo empregador.
O Medicaid, o programa de bem-estar social baseado no estado que fornece cobertura de saúde para residentes de baixa renda, é diferente de outros tipos de seguro de saúde, pois não limita o número de matrículas a determinadas épocas do ano. Em vez disso, limita o número de matrículas apenas para as pessoas que cumprem sua renda estrita e outros critérios de elegibilidade. Se você se qualificar para Medicaid, você pode se inscrever em qualquer época do ano. O mesmo acontece com o CHIP ( Children's Health Insurance Program ).
O Medicaid não recebe seu dinheiro de cobrar prêmios mensais aos beneficiários do Medicaid. Em vez disso, é financiado por impostos estaduais e federais. Como a maioria dos beneficiários do Medicaid não paga prêmios, há pouco risco de seleção adversa devido a pessoas saudáveis que tentam economizar em prêmios.
> Fontes:
> Escola de Direito de Cornell. Instituto de Informação Jurídica. 45 CFR 155.420 Períodos Especiais de Inscrição.
> Fundação da Família Kaiser. Reformas do mercado de seguros de saúde: emissão garantida . Junho de 2012.
> Norris, Louise. Guia de Períodos Especiais de Inscrição no Mercado Individual. Fevereiro de 2017.