O Medicaid é um programa de bem-estar social que oferece benefícios de seguro de saúde para pessoas de baixa renda nos Estados Unidos. Seja você um beneficiário do Medicaid ou quer se tornar um, entender como o Medicaid funciona pode facilitar a obtenção dos cuidados de saúde necessários. Se você não é um beneficiário do Medicaid, mas trabalha com os beneficiários do Medicaid, entender como o Medicaid funciona pode ajudá-lo a conscientizar seus pacientes sobre o que eles precisam.
Como o Medicaid funciona a partir da perspectiva de um destinatário
Elegibilidade do Medicaid
A elegibilidade do Medicaid é pelo menos parcialmente baseada na renda. Em alguns estados, os moradores com renda de 138% do nível federal de pobreza ou menos se qualificarão para o Medicaid. Para ser elegível para Medicaid em outros estados, você deve atender diferentes critérios de baixa renda, bem como ser um membro de um grupo vulnerável, como uma criança, mulher grávida, pessoa idosa, pessoa com deficiência, cego ou o pai de um jovem criança.
Além disso, alguns estados exigem que você atenda às diretrizes de ativos para obter o Medicaid. Por exemplo, mesmo sendo uma pessoa idosa de baixa renda, você pode não se qualificar para o Medicaid se tiver US $ 100.000,00 em uma conta de aposentadoria porque seus ativos são muito grandes.
É comum os estados terem várias maneiras de uma pessoa se qualificar para o Medicaid. Por exemplo, você pode se qualificar tendo uma renda abaixo de 138% do FPL, tendo uma renda inferior a 200% do FPL e estando grávida, ou recebendo Renda Suplementar de Segurança.
Quantas maneiras existem para se qualificar para o Medicaid e os critérios exatos de elegibilidade variam de estado para estado.
Benefícios do Medicaid
Os benefícios que você recebe quando obtém Medicaid variam de estado para estado, bem como variam de pessoa para pessoa dentro de um estado. As regulamentações federais exigem que certos benefícios básicos sejam fornecidos a certos beneficiários vulneráveis em todos os estados.
No entanto, além disso, os estados têm flexibilidade para decidir quais benefícios fornecer a quais grupos de pessoas.
Por exemplo, um estado pode fornecer a todos os beneficiários que se qualificaram para Medicaid sob um conjunto de critérios com benefícios de seguro de saúde Medicaid completos. Pode fornecer pessoas que se qualificaram sob um conjunto diferente de critérios com apenas alguns dos benefícios que o primeiro grupo recebeu.
Como você acessa seus benefícios do Medicaid se você é um beneficiário do Medicaid varia de estado para estado, bem como dentro de cada estado. No entanto, alguns métodos são comuns.
- Taxa por serviço. Se os seus benefícios do Medicaid forem fornecidos pelo método de taxa por serviço, você está livre para visitar qualquer médico, hospital ou outro provedor que aceite pagamentos do Medicaid. Cada prestador será pago pelo Medicaid pelo serviço que ele presta toda vez que você procurar atendimento.
- Cuidado gerenciado. Se os seus benefícios do Medicaid forem prestados por meio de atendimento gerenciado , como um plano de saúde , você só poderá receber atendimento de provedores dentro da rede do provedor de serviços gerenciados. Além disso, você pode ter que obter autorização prévia antes de receber determinados tipos de cuidados ou ter uma indicação de seu médico de cuidados primários . Freqüentemente, os programas estaduais do Medicaid serão contratados por empresas privadas de seguro de saúde para fornecer serviços de atendimento gerenciado. Nessa situação, seus serviços do Medicaid podem ser fornecidos ou administrados por uma empresa de seguro de saúde privada, como a Blue Cross, a UnitedHealthcare, a Humana ou outras seguradoras de saúde privadas.
Em alguns casos, você pode não ter escolha se obtém um plano de atendimento gerenciado ou um plano de taxa por serviço ao se inscrever no Medicaid. Em outros casos, você pode escolher entre eles quando se inscrever. Ou, você pode receber um sistema híbrido no qual seu estado contrata uma organização de assistência gerenciada para fornecer a maioria dos benefícios do Medicaid, mas alguns dos seus benefícios do Medicaid são fornecidos com base em taxa por serviço. Por exemplo, talvez o atendimento médico, a hospitalização, os cuidados preventivos , o laboratório e os raios X sejam fornecidos por meio de um contrato de assistência gerenciada, mas os serviços de transporte médico podem ser fornecidos com base em taxa por serviço.
Seja qual for o método que o Medicaid use para fornecer benefícios a você, quase que universalmente, aqueles que realmente fornecem seus serviços de saúde são médicos, enfermeiros, clínicas e hospitais em sua própria comunidade. É muito provável que você esteja recebendo seus cuidados no mesmo hospital ou do mesmo grupo de médicos que alguns de seus vizinhos que não são do Medicaid estão usando, embora você provavelmente pague menos por esses serviços do que seus vizinhos estão pagando.
Em algumas áreas, você pode ter que comprar ao redor para encontrar um médico que aceite novos pacientes Medicaid em sua prática. Em outras áreas, não há problema em encontrar um provedor.
Ao contrário do seguro de saúde privado, a maioria dos beneficiários do Medicaid obtém o Medicaid sem ter que pagar prêmios mensais por ele. Da mesma forma, a maioria dos serviços de saúde é fornecida aos beneficiários do Medicare sem ter que pagar uma franquia , copay ou cosseguro pelo serviço. No entanto, alguns estados estão explorando maneiras de cobrar taxas de compartilhamento de custos para alguns serviços. Por exemplo, um estado pode fornecer serviços de emergência gratuitamente em caso de emergências, mas pode cobrar uma multa de US $ 25 se a visita ao pronto-socorro for para algo que poderia ter sido feito no consultório do seu médico.
Candidatar-se ao Medicaid
Você pode solicitar o Medicaid de duas formas diferentes.
- Inscreva-se entrando em contato diretamente com o escritório do programa Medicaid do seu estado. Encontre informações de contato para o programa Medicaid do seu estado na página Perfis de Estado do site Medicaid.gov.
- Inscreva-se preenchendo um requerimento de seguro de saúde na bolsa de seguro de saúde do Affordable Care Act do seu estado. Se parecer que você se qualifica para o Medicaid, a bolsa processará sua inscrição para o Medicaid ou encaminhará sua inscrição para o programa Medicaid do seu estado. Nesse caso, você receberá mais instruções sobre o que você precisa fazer para finalizar seu aplicativo Medicaid. Encontre a bolsa de seguro de saúde do seu estado através deste localizador do Marketplace em Healthcare.gov.
Como o Medicaid funciona a partir de uma perspectiva governamental
Medicaid é um programa conjunto federal e estadual. O governo federal estabelece regulamentos que fornecem uma ampla estrutura universal que todos os programas do Medicaid devem seguir. Cada estado projeta e executa seu próprio programa Medicaid dentro dessa estrutura de regulamentações federais.
Como as regulamentações federais permitem bastante flexibilidade de design, os programas do Medicaid variam de estado para estado. Por exemplo, se uma pessoa que estiver recebendo Medicaid em um estado tiver que se mudar, talvez ele não atenda aos critérios de elegibilidade em seu novo estado. Se ele conhecesse os critérios de elegibilidade do Medicaid em seu novo estado, os benefícios do Medicaid que ele recebia poderiam diferir daqueles que ele recebeu em seu estado anterior.
Financiamento do Medicaid
O Medicaid é pago por fundos do governo federal e do governo de cada estado. O governo federal fornece 50-83% dos fundos necessários para os beneficiários tradicionais do Medicaid. Os estados fornecem o restante dos fundos.
Quanto mais ricos os moradores de um estado forem, com base na renda per capita, menor será a porcentagem de recursos fornecida pelo governo federal. O restante dos fundos vem do seu estado. Você pode ver exatamente que porcentagem dos fundos do programa Medicaid do seu estado vêm do governo federal aqui.
Uma exceção notável para a regra de 50-83% para o financiamento federal do Medicaid é a expansão do Medicaid criada pelo Affordable Care Act. O governo federal cobre 90-100% dos custos de fornecimento do Medicaid para aqueles que estão apenas recebendo o Medicaid devido à expansão do Medicaid da ACA.
Medicaid e o ato de cuidado acessível
Os autores da ACA pretendiam originalmente que todos os estados fornecessem cobertura do Medicaid a residentes com rendimentos de 138% de FPL ou menos. No entanto, uma decisão do Supremo Tribunal Federal fez esta expansão do Medicaid opcional. Alguns estados optaram por expandir o Medicaid como originalmente pretendido pelos autores da ACA; outros estados optaram por não expandir o Medicaid. Nos estados que não expandiram o Medicaid, é mais difícil se qualificar para o Medicaid e uma porcentagem maior de residentes de baixa renda permanece sem seguro do que nos estados que optaram por expandir o Medicaid.
Saiba mais sobre o Medicaid
O Medicaid é um labirinto complexo e em constante mudança, em que governos estaduais e federais se cruzam com governos locais, empresas privadas com fins lucrativos, organizações sem fins lucrativos e pessoas físicas. Medicare e Medicaid juntos fornecem benefícios de saúde para mais de 100 milhões de pessoas.