Ações de Ação de Classe e o Futuro do Medicaid
Quando se trata de cuidar de crianças, o Medicaid define o que é necessário para mantê-las saudáveis. Em 1967, o governo federal instituiu o programa de Triagem e Diagnóstico e Tratamento Prévio e Periódico (EPSDT), com os seguintes efeitos:
- Triagem precoce e periódica : cada criança tem acesso a cuidados preventivos e bem cuidados que ocorrem em um cronograma definido. O objetivo é detectar problemas precocemente para que possam ser corrigidos mais cedo. Os serviços incluem, mas não estão limitados a atendimento odontológico, testes de audição , imunizações, triagem de chumbo , serviços de saúde mental e triagem visual.
- Diagnóstico : Para quaisquer testes de rastreio que sejam limítrofes ou positivos, o EPSDT requer que o Medicaid complete testes adicionais para confirmar um diagnóstico.
- Tratamento : Para qualquer diagnóstico confirmado, o EPSDT exige que o estado pague pelo tratamento necessário, independentemente de esse benefício não ser normalmente coberto pelo Medicaid.
O EPSDT é um benefício obrigatório que coloca os cuidados preventivos e de bem-estar na frente e no centro das crianças. É responsabilidade de cada estado fornecer esse benefício às crianças e adolescentes inscritos no programa Medicaid até os 21 anos de idade. Os Estados também podem optar por usá-lo como padrão de atendimento para crianças inscritas no Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIP) . Alguns estados, no entanto, usam um padrão diferente para o programa CHIP.
O que você precisa saber sobre o formulário CMS 416
Os Estados relatam sua participação e conformidade com o EPSDT, preenchendo um formulário denominado Formulário 416 do CMS a cada ano.
O formulário divide a população do Medicaid em diferentes faixas etárias e, em seguida, pergunta quantas dessas crianças receberam um rastreio ou tratamento em particular naquele ano.
O formulário 416 do CMS permite que o governo federal acompanhe o desempenho de cada estado. A informação pode ser usada para ver onde (ou se) os estados estão ficando para trás e pode ser uma oportunidade para guiá-los em direção a melhorias no fornecimento dos cuidados necessários.
O problema é que os dados são coletados, mas não utilizados para o seu potencial.
Quando os estados não completam o Formulário 416 do CMS ou quando eles são deficientes em cumprir os padrões do EPSDT, eles não são penalizados pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS).
A melhoria no EPSDT ocorre não porque o governo federal reforce suas leis. A melhoria acontece porque as pessoas se defendem. Uma série de ações coletivas foram instauradas contra diferentes estados para exigir os cuidados que lhes foram prometidos. Embora as áreas do EPSDT tenham ficado aquém do esperado, o atendimento odontológico, o rastreamento de chumbo e os serviços de saúde mental são aqueles em que a ação mais legal foi tomada.
Onde EPSDT falha no atendimento odontológico
Uma boca saudável é essencial para manter a nutrição adequada e o bem-estar psicológico. Infelizmente, os abscessos dentários são um dos problemas mais comuns que as crianças enfrentam.
Em 2014, apenas 48 por cento das crianças elegíveis em Medicaid receberam atendimento odontológico preventivo e quando um problema foi identificado, apenas 22 por cento receberam tratamento para essa condição.
Mesmo quando você olha para o melhor dos melhores, com todos os estados e o Distrito de Columbia relatando, apenas 13 estados - Arkansas, Colorado, Connecticut, Distrito de Columbia, Geórgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, Carolina do Sul, Texas, Vermont e Washington - tiveram uma baixa taxa de 51% a 62% para serviços odontológicos preventivos.
Quando se trata de tratamento, os números são ainda menos impressionantes. Os estados com melhor desempenho, variando de 25% a 52% de conformidade, incluem Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, Nova Jersey, Novo México, Oklahoma, Texas, Virgínia, Washington e Virgínia Ocidental.
Onde EPSDT falha na seleção de chumbo
A exposição ao chumbo pode levar a graves consequências para a saúde, desde anemia até distúrbios comportamentais e neurológicos. O EPSDT exige que as crianças inscritas no Medicaid sejam rastreadas para o chumbo no sangue aos 12 meses e aos 24 meses de idade.
Infelizmente, após o financiamento federal para o Programa de Prevenção de Envenenamento por Lares Saudáveis e Envenenamento do Centro de Controle e Prevenção de Doenças, encerrado em 2012, poucos Estados forneceram os dados solicitados ao governo.
Os dados do Medicaid para 2015 mostram que apenas 38% das crianças foram examinadas quanto aos níveis de chumbo no sangue, conforme exigido pelo mandato do EPSDT.
O Comitê Nacional de Garantia de Qualidade (NCQA), uma organização sem fins lucrativos, divulgou dados estimando que apenas 66% das crianças de 2 anos de idade matriculadas no Medicaid foram examinadas quanto aos níveis de chumbo nos últimos dois anos.
Onde EPSDT falha em serviços de saúde mental
Uma vez que uma criança entre 6 e 20 anos tenha sido hospitalizada por uma doença mental, o acesso a serviços continuados de saúde mental e comportamental é essencial. O EPSDT exige que essas crianças sejam acompanhadas no prazo de 7 dias após a alta hospitalar.
Para 2014, em média, apenas 44% das crianças foram atendidas em 7 dias e 65% em 30 dias após a hospitalização por doença mental.
Os Estados que se apresentaram no topo da turma para os 7 dias de acompanhamento, de 62 a 76%, incluem Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, Nova York, Oregon, Rhode Island e Vermont, mas quando se trata de 30 No dia seguinte, troque Iowa por Indiana. Este último grupo realizou de 78 a 91 por cento.
Muitos medicamentos, especialmente estimulantes, usados para tratar o distúrbio de hiperatividade com déficit de atenção têm efeitos colaterais. O EPSDT exige que as crianças receitadas destes medicamentos sejam atendidas até 30 dias após o início da medicação (Fase de Iniciação) e que sejam vistas duas vezes nos próximos 9 meses (Continuação e Fase de Manutenção).
Para 2014, os estados tiveram uma média de apenas 44% de sucesso na Fase de Iniciação e 57% na Fase de Continuação e Manutenção.
Para a Fase de Iniciação, Arkansas, Connecticut, Maine, Nova York, Ohio, Oklahoma, Oregon e Rhode Island, e Vermont tiveram o maior índice de 53% a 69%, enquanto a continuação e a fase de manutenção alcançaram taxas de sucesso mais altas de 63 a 84% em Arkansas. , Connecticut, Maine, Nova York, Ohio, Rhode Island, Vermont e Virgínia Ocidental.
O futuro do Medicaid
O EPSDT já está lutando. Os Estados estão aquém de fornecer os cuidados que as crianças de famílias e origens de baixa renda precisam e merecem, e o governo federal ainda precisa agir.
Parece que é improvável que esta tendência melhore tão cedo.
A administração Trump tem financiamento federal para Medicaid em sua mira. O proposto American Health Care Act , como foi nomeado na Câmara dos Representantes, teria diminuído o financiamento federal para Medicaid em US $ 800 bilhões em 10 anos, impactando a capacidade do estado não só para fornecer benefícios EPSDT, mas benefícios Medicaid em geral. Embora essa legislação, mais tarde chamada de Better Care Reconciliation Act, não tenha conseguido aprovar uma votação no Senado, ela estabelece um precedente para o desfazimento do Medicaid. Outra lei pode ser proposta em seu lugar.
Isso deixa os americanos para se defenderem sozinhos. Ações judiciais coletivas forçaram as mãos dos estados a fazer a coisa certa. Aqui estão alguns dos processos mais proeminentes que entraram em cena nos últimos anos.
- Emily Q vs. Bonta (Califórnia)
- Sociedade Pediátrica da Flórida / The Florida Chapter da Academia Americana de Pediatria v. Levine (Flórida)
- GD vs. Riley (Ohio)
- NB vs. Norwood (Illinois)
- Salazar vs. o distrito de Columbia (distrito de Columbia)
Com o financiamento do Medicaid em risco, espere mais ações judiciais coletivas no futuro.
Uma palavra de
O governo federal definiu o mandato do EPSDT para garantir que as crianças em Medicaid recebam cuidados preventivos essenciais e de qualidade. No entanto, há pouco a ser feito para garantir que os estados cumpram essa promessa. Se o seu filho tiver o cuidado negado sob o Medicaid, leve isso ao conhecimento do Departamento de Saúde do seu estado. Se você continuar a encontrar deficiências, pode ser do seu interesse ver se há uma ação coletiva em seu estado para resolver o problema.
> Fontes:
> Relatório Anual de 2015 sobre a Qualidade de Cuidados para Crianças em Medicaid e CHIP . Site do Medicaid. https://www.medicaid.gov/medicaid/quality-of-care/downloads/2015-child-chart-pack.pdf. Publicado em agosto de 2016.
> Cobertura de exames de chumbo no sangue para crianças inscritas no Medicaid e no Programa de Seguro de Saúde para Crianças. Site Medicaid.gov. https://www.medicaid.gov/federal-policy-guidance/downloads/cib113016.pdf.
> Rastreio, Diagnóstico e Tratamento Precoce e Periódico por Estado. Site do Early Childhood Learning and Knowledge Center. https://eclkc.ohs.acf.hhs.gov/hslc/states/epsdt. Atualizado em 19 de abril de 2017.
> Raymond J, Brown MJ. Níveis de chumbo no sangue em crianças com idade <5 anos - Estados Unidos, 2007–2013. Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade (MMWR). Outubro de 2016, 63 (55); 66–72. doi: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/63/wr/mm6355a6.htm.
> Uso de serviços odontológicos no Medicaid e CHIP . Site do Medicaid. https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/downloads/secretarys-report-dental-excerpt.pdf. Publicado em janeiro de 2015.