Entender o managed care é uma parte fundamental da seleção de um plano de saúde
Para escolher o melhor seguro de saúde para você e sua família, você precisa entender a diferença entre um plano de saúde de plano de saúde, plano de saúde e saúde. Essas são siglas para os diferentes tipos de planos de assistência gerenciada disponíveis na maioria das áreas.
Visão geral
- HMO = Organização de Manutenção da Saúde: HMOs tendem a ter prêmios mensais mais baixos e compartilhamento de custos menor do que planos com menos restrições de rede, mas exigem referências de prestadores de cuidados primários (PCP) e não pagam pelos cuidados fora da rede exceto em emergências .
- PPO = Organização Preferida do Provedor: Os PPOs têm esse nome porque têm uma rede de provedores que preferem usar, mas ainda assim pagam pelos cuidados fora da rede. Como são menos restritivas que a maioria dos outros tipos de planos, elas tendem a ter prêmios mensais mais altos e exigem maior compartilhamento de custos. Embora os planos PPO tenham sido uma opção comum no passado, eles se tornaram menos populares nos últimos anos, à medida que os planos de saúde reduzem o tamanho de suas redes de provedores e mudam cada vez mais para EPOs e HMOs em um esforço para controlar os custos. Os PPOs ainda são comuns entre os planos de saúde patrocinados pelo empregador, mas desapareceram completamente no mercado de seguros individual em alguns estados (seguro individual é o tipo que você compra por conta própria - inclusive através do intercâmbio em seu estado) em oposição à obtenção de um empregador )
- EPO = Organização Provedora Exclusiva: EPOs tem esse nome porque eles têm uma rede de provedores que usam exclusivamente . Você deve se ater a provedores nessa lista ou o EPO não pagará. No entanto, um EPO geralmente não faz com que você obtenha uma referência de um médico da atenção primária para visitar um especialista. Pense em um EPO como semelhante a um PPO, mas sem cobertura para cuidados fora da rede.
- POS = Point of Service: Os planos de POS se assemelham a HMOs, mas são menos restritivos, pois você tem permissão, sob certas circunstâncias, para obter atendimento fora da rede, como faria com um PPO. Assim como os planos de saúde, muitos planos de PDV exigem que você tenha uma referência de PCP para todos os cuidados, seja dentro ou fora da rede.
Para referência, os planos de cuidados não gerenciados são chamados planos de indenização.
Estes são planos de saúde que não possuem redes de provedores e simplesmente reembolsam uma parte de suas cobranças por qualquer serviço médico coberto. Planos de indenização caíram em desgraça nas últimas décadas e são muito raros hoje em dia. Os planos de indenização odontológica ainda são comuns, mas praticamente todos os principais planos médicos comerciais utilizam o managed care
[Planos de indenização fixos médicos são considerados benefícios excluídos sob o Affordable Care Act e não estão sujeitos a seus regulamentos; a cobertura sob um plano de indenização fixo não é considerada cobertura essencial mínima, o que significa que as pessoas que possuem esses planos não são consideradas seguradas e estão sujeitas à penalidade do mandato individual da ACA .].
Observe que outro acrônimo usado com frequência, o HSA , não se refere a um tipo de cuidado gerenciado. HSA significa poupança de saúde, e planos qualificados para HSA podem ser planos HMOs, PPOs, EPOs ou POS. Os planos qualificados de HSA devem atender aos requisitos específicos de projeto de plano estabelecidos pelo IRS, mas eles não são restritos em termos do tipo de atendimento gerenciado que eles usam.
Para escolher o melhor tipo de plano de saúde para a sua situação, você precisa entender as seis maneiras pelas quais os planos de saúde podem diferir e como cada um deles afetará você.
Em seguida, você precisa aprender como os planos HMOs, PPOs, EPOs e POS funcionam, em termos desses seis pontos de comparação.
Pontos de diferenciação
As seis maneiras básicas pelas quais os planos de HMOs, PPOs, EPOs e POS diferem são:
- Se você é ou não obrigado a ter um médico de cuidados primários (PCP)
- Se você precisa ou não ter um encaminhamento para consultar um especialista ou obter outros serviços
- Se você deve ou não ter serviços de saúde pré-autorizados
- Se o plano de saúde pagará ou não pelos cuidados que você recebe fora de sua rede de provedores
- Quanta partilha de custos é responsável pelo pagamento quando utiliza o seu seguro de saúde?
- Se você precisa ou não registrar reclamações de seguro e fazer a papelada
Como os planos se comparam
Os regulamentos do seguro de saúde variam de estado para estado e, às vezes, um plano não se fixa rigidamente a um projeto de plano típico. Use esta tabela como um guia geral, mas leia as letras miúdas no Resumo de Benefícios e Cobertura para cada plano que você está considerando antes de se inscrever. Dessa forma, você saberá com certeza o que cada plano esperará de você e o que você pode esperar dele.
| Requer PCP | Requer referências | Requer pré-autorização | Paga pelos cuidados fora da rede | Partilha de custos | Você tem que arquivar a papelada de reclamação? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | sim | sim | Geralmente não é obrigatório. Se necessário, o PCP faz isso. | Não | Normalmente menor | Não |
| POS | sim | sim | Normalmente não. Se necessário, o PCP provavelmente faz isso. Os cuidados fora da rede podem ter regras diferentes. | Sim, mas requer referência do PCP. | Normalmente menor na rede, maior para fora da rede. | Apenas para reivindicações fora da rede. |
| EPO | Não | Não | sim | Não | Normalmente menor | Não |
| PPO | Não | Não | sim | sim | Normalmente mais alto, especialmente para cuidados fora da rede. | Apenas para reivindicações fora da rede. |
Exigência do médico
Alguns tipos de seguro de saúde exigem que você tenha um médico da atenção primária. Nesses planos de saúde, o papel do PCP é tão importante que o plano lhe atribuirá um PCP se você não escolher rapidamente um da lista do plano. Planos de HMO e POS requerem um PCP.
Nestes planos, o PCP é o seu médico principal que também coordena todos os seus outros serviços de saúde. Por exemplo, o PCP coordena os serviços de que você precisa, como fisioterapia ou oxigênio domiciliar. Ele ou ela também coordena os cuidados que você recebe de especialistas.
Como o PCP decide se você precisa ou não consultar um especialista ou se tem um tipo específico de serviço ou teste de assistência médica, nesses planos o PCP atua como um gatekeeper que controla seu acesso a serviços especializados de assistência médica.
Em planos sem uma exigência de PCP, ter acesso a serviços especializados pode ser menos trabalhoso, mas você tem mais responsabilidade por coordenar seus cuidados. Planos de EPO e PPO não requerem um PCP.
Requisito de referência
Geralmente, os planos de saúde que exigem que você tenha um PCP também exigem que você tenha uma indicação do seu PCP antes de consultar um especialista ou obter qualquer outro tipo de serviço de saúde não emergencial. Exigir um encaminhamento é o modo como a empresa de seguros de saúde mantém os custos sob controle, certificando-se de que você realmente precisa consultar esse especialista ou obter esse serviço ou teste caro.
Desvantagens para este requisito incluem atrasos em ver um especialista e a possibilidade de discordar do seu PCP sobre se você precisa ou não consultar um especialista. Além disso, o paciente pode ter custos adicionais devido ao copay necessário para a visita do PCP, bem como a visita do especialista.
Benefícios para o requisito incluem uma garantia de que você está indo para o tipo correto de especialista e coordenação especializada de seus cuidados. Se você tem muitos especialistas, seu PCP está ciente do que cada especialista está fazendo por você e garante que os tratamentos específicos de especialidade não sejam conflitantes entre si.
Embora seja típico que o plano de saúde e o plano de saúde tenham requisitos de referência, alguns planos de cuidado gerenciados que tradicionalmente exigem referências de PCP mudaram para um modelo de "acesso aberto" que permite que os membros consultem especialistas dentro da rede do plano sem referência. Portanto, embora haja generalidades sobre os planos de assistência gerenciada, não há substituto para ler as letras miúdas do seu próprio plano ou dos planos que você está considerando.
Pré autorização
Uma pré-autorização ou um requisito de autorização prévia significa que a empresa de seguro de saúde exige que você obtenha permissão deles para certos tipos de serviços de saúde antes de ter permissão para obter esse atendimento. Se você não for pré-autorizado, o plano de saúde pode se recusar a pagar pelo serviço.
Os planos de saúde mantêm os custos sob controle, garantindo que você realmente precisa dos serviços que está recebendo. Nos planos que exigem que você tenha um PCP, esse médico é o principal responsável por garantir que você realmente precisa dos serviços que está recebendo. Planos que não exigem um PCP (como os planos de EPO e PPO) usam a pré-autorização como um mecanismo para alcançar o mesmo objetivo: o plano de saúde paga apenas pelos cuidados medicamente necessários.
Os planos diferem quanto aos tipos de serviços que devem ser pré-autorizados, mas quase universalmente exigem que as internações e cirurgias não emergenciais sejam pré-autorizadas. Muitos também exigem uma pré-autorização para exames de ressonância magnética ou tomografia computadorizada, medicamentos caros e equipamentos médicos, como oxigênio doméstico e leitos hospitalares.
A pré-autorização às vezes acontece rapidamente e você terá a autorização antes mesmo de sair do consultório médico. Mais frequentemente, leva alguns dias. Em alguns casos, pode levar semanas.
Cuidados fora da rede
Planos de HMOs, PPOs, EPOs e POS possuem redes de provedores. Essa rede inclui médicos, hospitais, laboratórios e outros provedores que têm contrato com o plano de saúde ou, em alguns casos, são contratados pelo plano de saúde. Os planos diferem quanto a se você terá cobertura para serviços de assistência médica de provedores que não estejam em sua rede.
Se você vir um médico fora da rede ou fizer seu exame de sangue em um laboratório fora da rede, alguns planos de saúde não serão pagos. Você ficará preso pagando a conta inteira pelos cuidados que obteve com a falta de rede. A exceção a isso é o atendimento de emergência. Os planos de cuidados gerenciados abrangerão os atendimentos de emergência recebidos em um pronto-socorro fora da rede, desde que o plano de saúde concorde que o atendimento era realmente necessário e constituía uma emergência (observe que o prestador fora da rede ainda pode cobrar pelo serviço). diferença entre o que cobram e o que sua seguradora paga).
Em outros planos, a seguradora pagará pelos cuidados fora da rede. No entanto, você terá que pagar uma porcentagem maior do custo do que teria pago se tivesse recebido o mesmo cuidado na rede.
Independentemente do projeto do plano, os provedores fora da rede não estão vinculados a nenhum contrato com sua empresa de seguro de saúde. Mesmo que o seu seguro de PPO ou PPO pague uma parte do custo, o prestador de serviços médicos pode cobrar a diferença entre as despesas normais e o valor pago pelo seu seguro. Se o fizerem, você é responsável por pagá-lo. Isso é chamado de cobrança de saldo e é legal na maioria dos estados para atendimento fora da rede, mesmo em situações de emergência.
Compartilhamento de Custos
O compartilhamento de custos envolve o pagamento de uma parte de suas próprias despesas de assistência médica - você compartilha o custo de seus cuidados de saúde com sua companhia de seguros de saúde. Franquias , co-pagamentos e co - seguro são todos os tipos de compartilhamento de custos.
Os planos de saúde diferem em que tipo e quanto compartilhamento de custo eles exigem. Geralmente, planos de saúde mais restritivos recompensam você com requisitos de compartilhamento de custos mais baixos, enquanto planos de saúde mais permissivos exigem que você atinja uma parte maior da fatura por meio de franquias mais altas, cosseguro ou co-pagamentos.
Mas isso vem mudando com o passar do tempo. Nos anos 80 e 90, era comum ver HMOs sem franquia. Hoje, os planos HMO com franquias de US $ 1.000 + são comuns (no mercado individual, as HMOs se tornaram os planos predominantes em muitas áreas e são frequentemente oferecidas com franquias de US $ 5.000 ou mais).
Nos planos que pagam uma parte de seus custos, quando você vê provedores fora da rede, suas despesas diretas geralmente serão um pouco mais altas (geralmente o dobro) do que seriam se você visse médicos da rede. Por exemplo, se o seu plano tiver uma franquia de US $ 1.000,00, ele pode ter uma dedução de US $ 2.000,00 para atendimento fora da rede.
O limite superior do que você terá que pagar em custos do próprio bolso (incluindo o cosseguro) provavelmente será consideravelmente maior quando você sair da rede do seu plano. Também é importante perceber que alguns planos PPO e POS mudaram para um limite ilimitado de custos diretos quando os membros procuram atendimento fora da rede. Isso pode acabar sendo muito caro para os consumidores que não estão cientes de que o teto do plano sobre os custos do próprio bolso (conforme exigido pela ACA) se aplica apenas dentro da rede de provedores do plano.
Reclamações de Arquivamento
Se você receber atendimento fora da rede, geralmente é responsável por preencher a documentação da solicitação com sua companhia de seguros. Se você permanecer na rede, seu médico, hospital, laboratório ou outro provedor registrará as reivindicações necessárias.
Em planos que não cobrem os cuidados fora da rede, geralmente não há motivo para registrar uma queixa, a menos que você tenha recebido atendimento de emergência fora da rede, já que sua seguradora não o reembolsará pelos custos.
No entanto, é importante manter o controle do que você pagou, já que poderá deduzir suas despesas médicas em sua declaração de impostos (se elas representam mais de 7,5% de sua renda; isso aumentará para um limite de 10% a partir de 2019 ). Ou, se você tiver uma HSA , poderá reembolsar a si mesmo (no momento ou serviço, ou a qualquer momento no futuro) com fundos antes dos impostos de sua HSA, desde que não deduza suas despesas médicas em sua declaração fiscal (você pode não faça as duas coisas, isso seria mergulhar duas vezes).
Como seu médico é pago
Compreender como o seu médico é pago pode alertá-lo para situações em que mais serviços estão sendo recomendados do que o necessário, ou situações em que você pode precisar pedir mais atenção do que está sendo oferecido.
Em uma HMO, o médico geralmente é empregado da HMO ou é pago por um método chamado capitação . Capitação significa que o médico recebe uma certa quantia de dinheiro a cada mês para cada um dos membros de HMO que ele é obrigado a cuidar. O médico recebe a mesma quantia de dinheiro para cada membro, independentemente de esse membro precisar de serviços naquele mês ou não.
Embora os sistemas de pagamento capitalizados desencorajem testes de pedidos e tratamentos desnecessários, o problema com a captação é que não há muito incentivo para encomendar os necessários . De fato, a prática mais lucrativa teria muitos pacientes, mas não forneceria serviços para nenhum deles.
Em última análise, os incentivos para fornecer os cuidados necessários em uma HMO são um desejo honesto de fornecer bons cuidados ao paciente, uma diminuição nos custos de longo prazo mantendo os membros da HMO saudáveis, qualidade pública e classificações de satisfação do cliente e a ameaça de uma ação por negligência.
Em EPOs e PPOs, os médicos geralmente recebem cada vez que prestam um serviço. Quanto mais pacientes eles vêem por dia, mais dinheiro ganham. Além disso, quanto mais coisas o médico fizer durante cada visita, ou quanto mais complexo o processo de tomada de decisão médica exigir, mais o médico recebe por essa visita. Esse tipo de pagamento é conhecido como taxa por serviço.
A desvantagem de um acordo de pagamento de taxa por serviço é que ele fornece um incentivo financeiro para que o médico ofereça mais cuidado do que o necessário. Quanto mais visitas de acompanhamento você exigir, mais dinheiro o médico fará. Além disso, como o médico recebe mais por visitas complexas, não é surpresa que os pacientes tenham muitos exames de sangue, raios X e uma longa lista de problemas crônicos.
Como as pessoas podem ter mais cuidado do que o necessário, as providências de pagamento de taxa por serviço levam a custos cada vez maiores de assistência médica e a prêmios de seguro saúde maiores.
Medicare e Medicaid
Estima-se que 36,7% da população dos EUA esteja matriculada no Medicaid ou no Medicare. Estes são planos de saúde administrados pelo governo. Tradicionalmente, o governo (federal para o Medicare; federal e estadual para o Medicaid) simplesmente pagava provedores de assistência médica diretamente quando os inscritos recebiam cuidados.
Mas nas últimas décadas, houve uma mudança para o atendimento gerenciado no Medicaid e no Medicare. Em 2014, mais de três quartos dos inscritos no Medicaid estavam em planos de atendimento gerenciados pelo Medicaid (o estado contrata um ou mais planos de saúde; os inscritos podem receber um cartão de identificação Blue Cross Blue Shield, em oposição a um cartão de identificação do estado Programa Medicaid). Em 2017, um terço dos inscritos no Medicare estava em planos de cuidados gerenciados (Medicare Advantage).
Qual é melhor?
Depende de quão confortável você está com restrições e quanto você está disposto a pagar. Quanto mais um plano de saúde limitar sua liberdade de escolha, por exemplo, não pagando por atendimento fora da rede ou exigindo que você tenha uma indicação de seu médico antes de consultar um especialista, menos ele geralmente custará em prêmios e no compartilhamento de custos. Quanto mais liberdade de escolha o plano permitir, mais você provavelmente pagará por essa liberdade.
Seu trabalho é encontrar o equilíbrio com o qual você se sente mais à vontade. Se você quiser manter seus custos baixos e não se importar com as restrições de ter que permanecer na rede e ter que obter permissão do seu PCP para consultar um especialista, então talvez uma HMO seja para você. Se você quiser manter os custos baixos, mas você tem que obter um encaminhamento para um especialista, considere um EPO.
Se você não se importar em pagar mais, tanto em prêmios mensais quanto em compartilhamento de custos, um PPO lhe dará a flexibilidade de sair da rede e ver especialistas sem uma referência. Mas os PPOs vêm com o trabalho extra de ter que obter uma pré-autorização da seguradora para serviços caros, e eles tendem a ser a opção mais cara.
Se você está comprando sua própria cobertura (em vez de obtê-lo de seu empregador), você pode não ter nenhuma opção de PPO, já que os planos individuais de mercado mudaram cada vez mais para o modelo de HMO. E se você está recebendo cobertura do seu empregador, o escopo das opções do seu plano geralmente dependerá do tamanho do seu empregador. Empregadores maiores tendem a oferecer mais opções de planos, enquanto um pequeno empregador pode ter apenas um plano disponível para os funcionários aceitarem ou recusarem.
Uma palavra de
Praticamente todos os planos de seguro de saúde modernos são planos de cuidados gerenciados, mas há uma variação considerável em termos do tamanho da rede do provedor e dos requisitos que os planos têm para a utilização do membro.
A linha inferior: não há nenhum tipo de plano de saúde perfeito. Cada um é apenas um ponto de equilíbrio diferente entre benefícios versus restrições e entre gastar muito e gastar menos. Entender a diferença entre PPO, EPO, HMO e POS é o primeiro passo para decidir como escolher o plano de seguro de saúde que funcionará melhor para você e sua família.
> Fontes:
> Congress.gov. HR1 - Uma lei para proporcionar a reconciliação de acordo com os títulos II e V da resolução concorrente sobre o orçamento para o ano fiscal de 2018 >. Promulgada em 22/12/2017.
> Gaba, Charles. Inscrições ACA, quebra de cobertura de assistência médica para toda a população dos EUA em um gráfico. Março de 2016.
> HealthCare.gov, Plano de Seguro de Saúde e Tipos de Rede: HMOs, PPOs e mais.
> Fundação da Família Kaiser, Medicare Advantage Spotlight 2017: Atualização do Mercado de Inscrição. Junho de 2017.
> Fundação da Família Kaiser, Total Medicaid Managed Care Enrollment, 2014.