Se você estiver enfrentando um requisito de autorização prévia , também conhecido como um requisito de pré-autorização, deverá obter a permissão do seu plano de saúde antes de receber o serviço de assistência médica ou medicamento que exija uma pré-autorização. Se você não obtiver permissão do seu plano de saúde, seu seguro de saúde não pagará pelo serviço. Você estará preso pagando a conta.
Veja algumas dicas para ajudar a aprovar a solicitação de autorização prévia.
Fale com a pessoa que pode tomar a decisão
Embora seja a sua companhia de seguro de saúde que requer pré-autorização, não é necessariamente a sua companhia de seguros de saúde que toma a decisão sobre se a sua solicitação de autorização prévia é aprovada ou negada . Embora alguns planos de saúde ainda façam autorizações prévias internamente, muitos contratam essas tarefas para beneficiar empresas de gestão.
Seu plano de saúde pode contratar uma empresa de gerenciamento de benefícios de imagens radiológicas para processar seus pedidos de autorização prévia para coisas como ressonância magnética e tomografia computadorizada. Pode contratar uma empresa de gerenciamento de benefícios de saúde comportamental para processar solicitações de autorização prévia para benefícios de saúde mental e comportamental. Pode contratar uma empresa de gerenciamento de benefícios farmacêuticos para processar solicitações de autorização prévia para certos medicamentos prescritos ou medicamentos especiais.
Se você precisar falar com um humano em um esforço para aprovar sua solicitação de autorização prévia, o mais provável é que o humano o ajude a ser o revisor clínico da empresa de gerenciamento de benefícios, e não alguém da sua companhia de seguro de saúde. O revisor clínico é a pessoa que toma a decisão de aprovar o seu pedido de autorização prévia.
Se você não tiver certeza de qual empresa de gerenciamento de benefícios está lidando com sua solicitação de autorização prévia, seu plano de saúde indicará a direção correta. Mas não conte com o pessoal do seu plano de saúde para tomar a decisão de aprovar ou negar sua solicitação. Salve sua respiração até falar com a pessoa que realmente toma a decisão.
Veja as diretrizes clínicas usadas para tomar decisões antes de enviar
Em alguns casos, você pode ver as diretrizes clínicas em que os revisores baseiam suas decisões. Isto é como ver as respostas para um teste antes de fazer o teste, só que não é trapaça.
Não sei se as diretrizes que você tem interesse estão on-line ou não? Pergunte ao seu plano de saúde ou à empresa de gerenciamento de benefícios com a qual você está lidando para obter uma pré-autorização. Se suas diretrizes estiverem on-line, geralmente é prazer compartilhá-las.
Quanto mais você e seu médico souberem sobre as diretrizes usadas para aprovar ou negar uma solicitação de autorização prévia, maior será a probabilidade de você enviar uma solicitação que seja fácil para o revisor aprovar. É muito mais provável que você obtenha uma aprovação rápida se fornecer ao revisor as informações necessárias para garantir que você atenda às diretrizes do serviço que está solicitando.
Quando você envia sua solicitação de autorização prévia:
- Inclua informações clínicas que mostrem ao revisor que você encontrou as diretrizes para o teste, serviço ou medicamento que está solicitando. Não presuma que o revisor saiba alguma coisa sobre sua saúde além do que você está enviando.
- Se você não tiver atendido às diretrizes, envie informações explicando por que não. Digamos que as diretrizes digam que você deve tentar e fracassar o medicamento A antes de ser aprovado para o medicamento B. Você não tentou o medicamento A porque está ativamente tentando engravidar e o medicamento A não é seguro para um feto em desenvolvimento. Soletre isso claramente em sua solicitação de autorização prévia.
Tenha cuidado com as informações que você envia
Quando você envia uma solicitação de autorização prévia, certifique-se de que as informações enviadas sejam totalmente precisas e completas. Solicitações de autorização anteriores podem ser negadas ou atrasadas devido a erros estúpidos como a solicitação de um paciente chamado John Appleseed quando a saúde do membro do plano de saúde cartão de seguro lista o nome do membro como Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Um computador pode ser a primeira pessoa a processar sua solicitação. Se o computador não conseguir encontrar um membro do plano de saúde correspondente às informações enviadas, você poderá ser afundado antes mesmo de começar.
Da mesma forma, pode ser um computador que compara os códigos de diagnóstico ICD-9 ou ICD-10 com os códigos CPT de procedimento enviados , procurando pares que possam ser aprovados automaticamente usando um algoritmo de software. Se esses códigos forem imprecisos, uma solicitação que pode ter sido aprovada rapidamente pelo computador será enviada para uma longa fila para um revisor humano analisar. Você esperará alguns dias antes de conseguir seus serviços de saúde mental, seu medicamento prescrito ou sua ressonância magnética.
Se você estiver com problemas para obter autorização prévia ou se tiver um pedido de autorização anterior negado, peça para ver exatamente quais informações foram enviadas com a solicitação. Às vezes, quando o pessoal administrativo de um consultório médico submete um pedido de autorização prévia, o médico ainda não terminou suas anotações clínicas sobre sua visita. Se a equipe do escritório enviar cópias de suas últimas notas de visita ao consultório junto com a solicitação de autorização prévia, as notas enviadas poderão não ter absolutamente nada a ver com o problema médico que você está abordando no pedido de autorização anterior. Com informações clínicas que não correspondem à sua solicitação, é improvável que sua solicitação de autorização prévia seja aprovada.
Pedido negado? Tente novamente
Se o seu pedido de autorização prévia foi negado, você tem o direito de saber o motivo. Você pode perguntar ao consultório do seu médico, mas você pode obter informações mais detalhadas, pedindo a empresa de gestão médica que negou o pedido em primeiro lugar. Se você não entende o jargão que está usando, diga e peça que expliquem, em linguagem simples, por que a solicitação não foi aprovada.
Freqüentemente, o motivo da negação é algo que você pode consertar. Por exemplo, talvez o que você está solicitando só possa ser aprovado depois que você tentou e falhou em uma terapia menos dispendiosa primeiro. Tente; se não funcionar, envie uma nova solicitação documentando que você tentou a terapia com XYZ e isso não ajudou sua condição.
Embora você tenha o direito de apelar de uma negação de solicitação de autorização anterior, pode ser mais fácil enviar uma solicitação totalmente nova para a mesma coisa. Isso é especialmente verdadeiro se você puder "corrigir" o problema que causou a negação de sua primeira solicitação.