As companhias de seguros usam autorização prévia para manter os custos de saúde em cheque
A autorização prévia é um requisito para que o seu médico obtenha aprovação do seu prestador de cuidados de saúde antes de prescrever um medicamento específico para si ou para executar uma operação específica. Sem essa aprovação prévia, o seu provedor de seguro de saúde pode não fornecer cobertura ou pagar por sua medicação ou operação, deixando-o para cobrir alguns ou todos os custos fora do bolso.
Por que as seguradoras de saúde exigem autorização prévia?
Existem várias razões pelas quais um provedor de seguro de saúde requer autorização prévia. Sua companhia de seguro de saúde usa um requisito de autorização prévia como forma de manter os custos com a saúde sob controle. Quer ter certeza de que:
- O serviço ou medicamento que você está solicitando é realmente medicamente necessário .
- O serviço ou medicamento segue recomendações atualizadas para o problema médico com o qual você está lidando.
- A droga é a opção de tratamento mais econômica disponível para sua condição. Por exemplo, a droga C (barata) e a droga E (cara) ambos tratam sua condição. Se o seu médico prescrever a droga E, seu plano de saúde pode querer saber por que a droga C não funcionará tão bem. Se você puder demonstrar que o medicamento E é uma opção melhor, ele pode ser pré-autorizado. Se não houver nenhuma razão médica para que a droga E tenha sido escolhida em detrimento da droga C mais barata, seu plano de saúde pode se recusar a autorizar a droga E.
- O serviço não está sendo duplicado. Esta é uma preocupação quando vários especialistas estão envolvidos no seu atendimento. Por exemplo, seu médico de pulmão pode pedir uma tomografia computadorizada de tórax, não percebendo que, há apenas duas semanas, você tinha uma tomografia computadorizada de tórax solicitada pelo seu médico. Nesse caso, sua seguradora não pré-autorizará o segundo exame até certificar-se de que seu médico tenha visto o exame que você tinha há duas semanas e acredita que um exame adicional é necessário.
- Um serviço contínuo ou recorrente está realmente ajudando você. Por exemplo, se você faz fisioterapia há três meses e está solicitando autorização por mais três meses, a fisioterapia está realmente ajudando? Se você está fazendo um progresso lento e mensurável, os três meses adicionais podem ser pré-autorizados. Se você não está fazendo nenhum progresso, ou se o PT está realmente fazendo você se sentir pior, seu plano de saúde pode não autorizar mais sessões PT até falar com seu médico para entender melhor por que ele acha que outros três meses de PT irá ajudá-lo.
Com efeito, um requisito de pré-autorização é uma maneira de racionar os cuidados de saúde . Seu plano de saúde está racionando o acesso pago a medicamentos e serviços caros, certificando-se de que as únicas pessoas que recebem esses medicamentos ou serviços sejam as pessoas para as quais o medicamento ou serviço é apropriado.
O ACA (Obamacare) e autorização prévia
O Affordable Care Act, sancionado em 2010 (e que enfrenta a revogação e substituição sob a administração Trump ) permite que as seguradoras continuem usando a autorização prévia como forma de controlar os custos e garantir que os pacientes estejam recebendo tratamento efetivo.
Mas proíbe que planos de saúde sem direitos adquiridos requeiram autorização prévia para a realização de um ginecologista obstétrico e permita que os pacientes escolham seu próprio médico de atenção primária (incluindo pediatras ou ginecologistas obstetras).
Também proíbe planos de saúde de exigir autorização prévia para atendimento de emergência em um hospital fora da rede.
Atualizado por Louise Norris.
> Fonte:
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros. A nova Declaração de Direitos do Paciente Affordable Care Act.