A sua companhia de seguros de saúde lhe nomeou um gerente de casos? Você está sendo visto por um gerente de caso em um hospital ou empresa de saúde em casa? Você é uma enfermeira que quer se tornar gerente de casos? Não tenho certeza exatamente o que um gerente de caso faz, por que você precisa de um, ou o que você estaria fazendo se você se tornasse um gerente de caso? Aqui está o que você precisa saber.
O gerenciamento de casos pode significar diferentes coisas em diferentes áreas
Primeiro, você deve saber que o que um gerente de caso faz depende da configuração em que ele ou ela trabalha.
Por exemplo, um gerente de caso que trabalha para uma empresa de assistência médica domiciliar prestará serviços muito diferentes do que um gerente de caso de uma empresa de seguro de saúde, uma seguradora de compensação de trabalhadores ou um hospital.
No entanto, há certas coisas consistentes em todas as funções de gerenciamento de casos. Ou seja, os gerentes de caso avaliam as necessidades de um paciente e os recursos disponíveis. Os gerentes de caso tentam encontrar a maneira melhor, mais eficiente e economicamente viável de atender às necessidades do paciente com os recursos disponíveis.
E particularmente para condições médicas graves e crônicas, o gerenciamento de casos pode resultar em melhores resultados para os pacientes, melhor atendimento aos médicos e melhor autogestão dos pacientes - embora haja limites para os impactos que o gerenciamento de casos pode ter. Aqui estão alguns exemplos do que um gerente de caso faz em diferentes configurações.
Gerente de casos hospitalares
Um gerente de caso hospitalar é geralmente uma enfermeira que faz a análise de utilização e o planejamento de alta .
A análise de utilização envolve certificar-se de que o paciente está recebendo cuidados medicamente necessários e obtê-lo na configuração correta. O planejamento da alta é o processo de prever as necessidades médicas continuadas do paciente após o hospital e implementar um plano para atender a essas necessidades. Os gerentes de casos hospitalares são mestres em organizar necessidades complexas de atendimento ao longo do tempo e provedores .
Por exemplo, é o gerente do caso do hospital que garante que a empresa de seguro de saúde de um paciente compreenda o que está acontecendo durante a hospitalização do paciente. Ela garante que a seguradora tenha todas as informações necessárias para aprovar o pagamento da hospitalização e trabalha para impedir a recusa do pedido de seguro. Ela se comunica com o gerente de casos da seguradora de saúde todos os dias ou a cada poucos dias.
É ela quem providencia que um paciente faça visitas domiciliares de uma enfermeira visitante depois de receber alta do hospital, ou que faça uma reabilitação de AVC intensivo em um centro de reabilitação de internação. Ela é a única que ajuda o paciente a escolher uma empresa de saúde em casa ou em um centro de reabilitação de internação que esteja em rede com sua seguradora e o aceite como paciente.
Além disso, um gerente de caso hospitalar pode negociar benefícios de cobertura entre uma seguradora de saúde, um provedor e o paciente. Aqui está um exemplo: Talvez um paciente com uma infecção óssea crônica esteja saudável o suficiente para ir para casa do hospital e receber seus antibióticos IV em casa pelas próximas três semanas. No entanto, a apólice de seguro de saúde do paciente não cobre o medicamento IV ou o equipamento como tubos e bombas intravenosas que o paciente precisa para receber o medicamento em casa.
A farmácia da casa IV quer que o paciente pague US $ 5.000 de seu próprio bolso pelo medicamento e equipamento.
O gerente do caso pode negociar com a farmácia da casa, a empresa de cuidados de saúde, a seguradora de saúde e o paciente. Talvez ela faça com que o paciente concorde em pagar US $ 1.000 mais acessíveis em relação ao custo do medicamento e do equipamento, para que ele não precise ficar no hospital por mais três semanas.
Ela também recebe a farmácia IV em casa para reduzir o custo do medicamento e do equipamento em US $ 1.000. Ela faz com que a empresa de cuidados de saúde em casa aceite a aba das bombas de infusão IV a um custo de US $ 500.
Ela faz com que a companhia de seguro de saúde concorde em pagar à farmácia os US $ 2.500 restantes, mesmo que isso não seja necessário, porque não é um benefício coberto pela política do paciente.
A seguradora está disposta a pagar os US $ 2.500 para que não tenha que continuar pagando o hospital por serviços hospitalares. A empresa de saúde em casa está disposta a pagar US $ 500 para as bombas, porque se isso não acontecer, o paciente não voltará para casa e não precisará de nenhum serviço de enfermagem em casa. A farmácia está disposta a reduzir o preço do medicamento e do equipamento em US $ 1 mil, porque obter um lucro menor é melhor do que não ganhar dinheiro se o paciente não receber alta.
Gerente de Caso de Assistência Médica Domiciliar
Um gestor de casos de cuidados de saúde em casa difere de um gestor de casos hospitalares pelo facto de, muitas vezes, prestar cuidados práticos ao paciente. Além disso, ela coordena os serviços de outros membros da equipe de saúde e cuidadores, se comunica com a companhia de seguros de saúde, se comunica com o médico do paciente e supervisiona outras enfermeiras ou auxiliares de saúde domiciliar que também prestam cuidados ao paciente.
Com a entrada do paciente e da família, o gerente do caso de cuidados de saúde em casa desenvolve o plano de cuidados do paciente e o apresenta ao médico do paciente para aprovação final. Ela coordena a implementação desse plano com o paciente, provedores de serviços necessários e ajusta o plano quando necessário.
Gerente de caso de empresa de seguro de saúde
O gerente de casos da companhia de seguros de saúde recebe informações de gerentes de casos de hospitais, empresas de assistência médica domiciliar, consultórios médicos, assistentes sociais e outros profissionais de saúde. Dependendo da seguradora e do local, ela pode até mesmo visitar um paciente no hospital.
Seu objetivo é garantir que o paciente esteja recebendo cuidados médicos necessários, cuidados de qualidade e que os cuidados sejam prestados da forma mais eficiente e econômica possível. Ela antecipa as futuras necessidades de cuidados de saúde do paciente e tenta criar mecanismos para atender a essas necessidades da forma mais eficiente possível.
Em algumas empresas de seguro de saúde, ela pode limitar seu escopo de trabalho a pacientes com um processo específico de doença crônica. Por exemplo, se ela trabalha apenas com pacientes com artrite reumatóide , ela é especialista em coordenar o atendimento de pacientes com AR e pode antecipar suas necessidades de cuidados e estabelecer maneiras eficientes de atender a essas necessidades. Ela pode passar pela burocracia e ter a capacidade de ir além dos benefícios cobertos pela apólice de seguro de saúde e aprovar itens ou serviços que na verdade não são cobertos pela apólice de seguro de saúde, mas que permitirão que os cuidados sejam prestados com mais eficiência e economizem dinheiro a longo prazo. Ela trabalha para atender às necessidades do paciente, mantendo um olho na linha de fundo e objetivos de longo prazo.
Quem faz o gerenciamento de casos?
O gerenciamento de casos geralmente é feito por enfermeiros, mas nem sempre. Dependendo da configuração, outro tipo de profissional pode fornecer serviços de gerenciamento de casos. Por exemplo, a pessoa que presta serviços de gerenciamento de casos em um centro de reabilitação de abuso de substâncias pode ter experiência em aconselhamento sobre abuso de substâncias. Não é incomum que o gerenciamento de casos seja feito por assistentes sociais médicos.
Para obter mais informações sobre a certificação de gerente de caso, consulte a Comissão para certificação de gerente de caso.
> Fontes:
> American Nurses Credentialling Center (Subsidiária da American Nurses Association), Gestão de Casos de Enfermagem.
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, Agência de Pesquisa e Qualidade em Assistência à Saúde, Benefícios da gestão de casos para doenças crônicas limitadas, fevereiro de 2013.