As franquias da família foram projetadas para que as famílias numerosas não quebrassem pagando deduções de seguro de saúde para cada membro da família. Você precisa entender como funciona a franquia familiar para que você possa orçamento para despesas de saúde da sua família.
Primeiro, se você não estiver familiarizado com o básico sobre o que é dedutível, leia “ Seguro de saúde - o que é e como funciona ” antes de prosseguir.
Você precisará dessa compreensão básica das franquias antes de poder entender como funciona uma franquia familiar.
Como a franquia familiar funciona para a maioria dos seguros de saúde
A maioria das apólices de seguro de saúde da família tem franquias individuais e franquias da família. Cada vez que um indivíduo dentro da família paga sua franquia individual, essa quantia também é creditada à dedução da família. Cobertura começa para qualquer indivíduo em particular, assim que ele ou ela tenha cumprido sua dedução individual. A cobertura começa para toda a família, até mesmo para os membros da família que ainda não cumpriram suas franquias individuais, assim que a franquia familiar for cumprida.
Existem duas maneiras pelas quais uma apólice de seguro de saúde familiar começará a pagar benefícios para um indivíduo em particular dentro da família.
- Se um indivíduo atender à sua dedução individual, os benefícios do plano de saúde serão creditados e começarão a pagar apenas as despesas de saúde para esse indivíduo , mas não para os outros membros da família.
- Se a franquia familiar for cumprida, o benefício do plano de saúde será aplicado a todos os membros da família, quer tenham ou não cumprido suas próprias franquias individuais.
Esse tipo de sistema dedutível familiar é conhecido como uma franquia embutida porque as franquias individuais são incorporadas e contam para a dedutível familiar maior.
Um exemplo de como a franquia familiar funciona
Digamos que uma família de cinco pessoas tenha uma franquia individual de US $ 500 e uma franquia familiar de US $ 1.500:
- Janeiro:
Papai paga US $ 500 em custos dedutíveis.
Papai conheceu seu dedutível individual.
A franquia familiar tem US $ 500 creditados e US $ 1.000 antes de ser cumprida.
O plano de saúde agora paga pelos cuidados de saúde do pai.
O plano de saúde não paga benefícios para mães e filhos ainda. - Fevereiro:
A criança um paga US $ 500 em custos dedutíveis.
Criança um encontrou seu dedutível individual.
A franquia familiar agora tem US $ 1.000 creditados, US $ 500 antes de ser cumprida.
O plano de saúde agora paga pelo pai e pela criança.
O plano de saúde não paga benefícios para mãe, filho dois ou filho três ainda. - Marcha:
Mamãe paga US $ 200 em custos dedutíveis.
Mamãe ainda não conheceu seu dedutível individual, US $ 300 para ir.
A franquia familiar agora tem US $ 1.200 creditados e US $ 300 antes de ser cumprida.
O plano de saúde paga apenas pelo pai e pelo filho.
O plano de saúde ainda não paga benefícios para mãe, filho dois ou filho três. - Abril:
A criança dois paga US $ 300 em custos dedutíveis.
A criança dois ainda não cumpriu sua franquia individual, US $ 200 para ir.
A franquia familiar de US $ 1.500 já foi cumprida.
O plano de saúde começa a pagar benefícios para todos os membros da família.
Desde que a família cumpriu sua franquia familiar, o plano de saúde começou a pagar benefícios para todos os membros da família, apesar de três deles ainda não terem cumprido suas franquias individuais.
Como a família dedutível economiza dinheiro em franquias individuais?
A maioria das apólices de seguro de saúde tem uma franquia familiar que é entre duas e quatro vezes a franquia individual. A menos que a família seja pequena, a franquia familiar é geralmente menor que a soma de todas as franquias individuais.
Por exemplo, digamos que você tenha cinco membros da família, uma franquia individual de US $ 1.000 e uma família dedutível de US $ 2.000, duas vezes o valor dedutível individual. Se não houvesse nenhuma franquia familiar e cada membro da família tivesse que cumprir a franquia individual antes de o plano de saúde começar a pagar benefícios para ele, sua família de cinco pessoas pagaria US $ 5.000 antes que a cobertura de saúde fosse paga para todos os membros da família.
No entanto, uma vez que os benefícios de cobertura se aplicam para toda a família quando a família dedutível de US $ 2.000 é atendida, a família economiza até US $ 3.000 em custos dedutíveis.
O que não está incluído na franquia?
As coisas que não são cobertas pelo seu seguro de saúde não contam para a franquia, mesmo que você as pague pelo próprio bolso. Por exemplo, a lipoaspiração geralmente não é coberta pelo seguro de saúde. Se você pagar US $ 1.500 por lipoaspiração, esses US $ 1.500 não serão creditados à sua pessoa física ou à família dedutível, pois não é um benefício coberto do seu plano de saúde.
Os serviços de cuidados preventivos não exigem franquia, co-pagamento ou cosseguro nos Estados Unidos graças ao Affordable Care Act . Isso significa que seu seguro de saúde pagará por coisas como seu físico anual, vacina contra a gripe e mamografia, mesmo que você ainda não tenha cumprido sua franquia.
Copays para consultas e prescrições geralmente não contam para o seu dedutível, mas as especificidades podem variar de acordo com o plano. Saiba mais aqui: Copays contam para sua franquia de seguro de saúde?
Planos de saúde de alta dedutibilidade são a exceção, mas novas regras se aplicam
Se você tem um plano de saúde alto dedutível, sua franquia familiar pode funcionar de forma diferente. A maioria dos HDHPs utiliza uma franquia agregada, em vez do sistema dedutível incorporado descrito acima. Você pode aprender mais sobre isso em “ Como a franquia familiar funciona em um HDHP ”.
Esteja ciente de que seu plano pode não ser um HDHP apenas porque sua franquia parece ser muito grande. Um HDHP é um tipo especial de plano de saúde, não apenas um termo descritivo. Como os HDHPs costumam estar associados a Contas de Poupança de Saúde com benefícios fiscais, eles têm regras especiais que os diferenciam dos planos de saúde não HDHP.
No entanto, a partir de 2016 , os planos de saúde não adquiridos devem aplicar máximos fora do bolso individuais compatíveis com a ACA a todos os membros de um plano de saúde da família, mesmo que seja um HDHP com uma franquia familiar agregada. Em 2018, o desembolso máximo permitido é de US $ 7.350 para um único indivíduo e US $ 14.700 para uma família. Assim, um HDHP familiar pode ter uma franquia agregada de US $ 7.000, por exemplo, mas não pode ter um dedutível familiar agregado de US $ 10.000, porque isso potencialmente exigiria que um único membro da família pagasse US $ 10.000 antes de receber benefícios do plano, e isso não é mais permitido .
Para 2019, a HHS propôs limitar os custos diretos individuais em US $ 7.900. As regras que limitam os custos de um membro da família individual a não mais do que esse valor continuarão a ser aplicadas.
As regras mudarão de acordo com a reforma republicana dos cuidados de saúde?
Os legisladores republicanos passaram grande parte de 2017 trabalhando nos esforços para revogar e substituir a ACA. Esses esforços foram mal sucedidos, com exceção da lei fiscal do GOP que revogará o mandato individual da ACA a partir de 2019 .
As contas que foram introduzidas em 2017 geralmente não pediam quaisquer alterações à regra que exige valores máximos individuais embutidos nos planos familiares. Eles também geralmente não mudariam os limites que a ACA impõe aos planos de saúde.
No entanto, é importante observar que o limite de custos diretos da ACA se aplica apenas a serviços que são considerados benefícios essenciais à saúde . As propostas de reforma do sistema de saúde do Partido Republicano geralmente incluem uma ênfase em dar aos estados a capacidade de redefinir os benefícios essenciais para a saúde. Se uma lei como essa fosse promulgada, isso poderia resultar em planos de seguro em alguns estados que não cobrem as coisas que atualmente precisam ser cobertas pela ACA (cuidados de maternidade ou cuidados de saúde mental, por exemplo).
Se isso acontecer, os planos de saúde podem se tornar menos robustos, e as famílias podem ter que cobrir totalmente o custo de algum tratamento que esteja atualmente coberto por planos compatíveis com a ACA. Nesse caso, os custos incorridos para coisas que não são cobertas pelo plano não contam para o limite dedutível ou do próprio bolso do plano. Em vez disso, eles resultariam em custos reais muito mais altos para os membros que precisam de serviços que não são mais cobertos devido a regras menos robustas sobre os benefícios essenciais para a saúde.
> Fontes:
> Federal Register (Departamento de Saúde e Serviços Humanos), > Patient > Protection and Affordable Care Act; HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2018; Emendas aos Períodos de Inscrição Especial e ao Programa de Plano Operado e Orientado pelo Consumidor. 22 de dezembro de 2016.
> Federal Register (Departamento de Saúde e Serviços Humanos). Proteção ao Paciente e Lei de Cuidados Acessíveis; HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2019. 2 de novembro de 2017.
> HealthCare.gov, Serviços Preventivos de Saúde.
> Fundação da Família Kaiser. Resumo do American Health Care Act, maio de 2017.