A franquia familiar funciona de maneira diferente com um HDHP do que com outros tipos de plano
Se o seguro de saúde da sua família é um plano de saúde altamente dedutível, sua franquia familiar pode funcionar de forma diferente do que quando você tinha outro seguro de saúde. Se você não entende exatamente como a franquia familiar funciona em um plano de saúde altamente dedutível (HDHP), você pode se surpreender. Seu seguro de saúde pode não começar a pagar benefícios quando você acha que vai, ou um membro da família pode ter que pagar mais do que o previsto.
Se você não sabe bem o que é dedutível, o que acontece depois de pagar sua franquia, leia “ Seguro de Saúde - o que é e como funciona ” antes de ir mais distante. Você precisará dessa compreensão básica de franquias antes de poder entender como a franquia familiar de uma HDHP difere da norma.
Como uma franquia familiar funciona em um plano de saúde de alta dedutibilidade
Com a cobertura familiar em um HDHP, os benefícios do plano de saúde não começam para qualquer membro da família até que toda a franquia familiar seja paga, ou até que o membro da família que recebe o tratamento atinja o limite máximo permitido para o ano (em 2017, esse limite é de US $ 7.150; em 2018, US $ 7.350). A restrição que impede que um único membro da família tenha que incorrer em mais do que o máximo do próprio bolso foi implementada para 2016 e é descrita abaixo.
Como cada membro da família incorre em despesas médicas, a quantia que pagam para essas despesas é creditada à franquia da família. Quando essas despesas se somam à dedução da família, a cobertura do HDHP entra em ação e começa a pagar sua parcela do custo das despesas com assistência médica para cada membro da família.
Em um HDHP, a franquia familiar pode ser atendida de duas maneiras diferentes:
- Um membro da família tem despesas elevadas com cuidados de saúde. Ao pagar essas despesas de cuidados de saúde, ele atinge a franquia familiar e a cobertura entra em ação para toda a família. Mas se a franquia familiar for maior do que o máximo permitido para um único indivíduo, os benefícios serão aplicados para um único membro da família, uma vez que esse limite seja atingido, mesmo que a franquia familiar ainda não tenha sido cumprida.
- Vários membros diferentes da família têm menores despesas com cuidados de saúde. O dedutível familiar é atendido quando essas despesas menores somadas atingem o valor dedutível da família.
Como isso é diferente do que a franquia familiar em um plano não-HDHP?
Em um tipo mais tradicional de plano de saúde, cada membro da família tem uma franquia individual e a família como um todo tem uma franquia familiar. Tudo pago para franquias individuais também é creditado para a família dedutível.
Existem duas maneiras pelas quais esses planos de saúde não-HDHP começarão a pagar benefícios para um indivíduo em particular dentro da família.
- Se um indivíduo atende a sua franquia individual, o plano de saúde beneficia o apoio e começa a pagar as despesas de saúde apenas para esse indivíduo, mas não para os outros membros da família.
- Se a franquia familiar for cumprida, o benefício do plano de saúde será aplicado a todos os membros da família, quer tenham ou não cumprido suas próprias franquias individuais.
Você pode aprender mais sobre como uma franquia familiar funciona em planos que não são de HDHP em “ Como funciona uma franquia familiar ”.
A diferença entre o tipo tradicional de sistema de seguro de saúde dedutível e a família dedutível em um plano de saúde HDHP é que a franquia individual é eliminada na cobertura familiar de HDHP . Existe apenas uma maneira pela qual o plano de saúde do HDHP começará a pagar benefícios para qualquer membro da família: a franquia familiar foi cumprida. Mas, sob novas regras que entraram em vigor em 2016, os benefícios serão aplicados para um membro individual da família, uma vez que ele atinja o limite do próprio bolso para esse ano, mesmo que a franquia familiar ainda não tenha sido cumprida.
Em contraste, com um plano não-HDHP, a franquia familiar não pode ser atendida apenas pelas despesas de saúde de um membro da família. É preciso deduzir as franquias adicionais de vários membros da família para alcançar a franquia familiar.
As regras foram modificadas em 2016
O Departamento de Saúde e Serviços Humanos ajustou ligeiramente as regras para planos de saúde não adquiridos usando uma franquia agregada. Isso afeta a maioria dos planos de saúde da família HDHP. A ruga adicional é a seguinte: um plano de saúde não pode exigir que qualquer pessoa pague uma franquia que seja maior do que o limite federal para o limite máximo de cobertura individual, mesmo que essa pessoa esteja coberta por uma franquia familiar agregada. Para 2016, o limite máximo de um indivíduo é limitado a US $ 6.850.
Um Exemplo: Digamos que a franquia agregada para o seu plano familiar de 2016 seja de US $ 12.000. Uma vez que qualquer membro da família pagou US $ 6.850 para o valor total dedutível, a cobertura para esse indivíduo em particular deve ser paga sem a necessidade de compartilhamento adicional de custos, como copays ou cosseguro. A cobertura dessa pessoa entra em ação porque ela já atingiu o limite legal para um indivíduo. No entanto, a cobertura para os outros membros da sua família ainda não entrará em vigor até que toda a franquia agregada da família seja cumprida.
Este ajuste às regras ocorre assim que o seu plano de saúde for renovado em 2016. Até lá, o seu plano de saúde provavelmente seguirá as regras mais antigas. O governo eleva ligeiramente o limite máximo de desembolsos mínimos a cada ano para compensar a inflação.
Como você sabe de que maneira sua franquia familiar funciona?
A maioria dos HDHPs utiliza o sistema dedutível familiar no qual não há franquias individuais e ninguém na família obtém benefícios até que a franquia familiar seja cumprida. Isso é conhecido como dedutível agregado .
Mas, novamente, isso agora depende se a franquia familiar é maior ou menor do que o limite máximo fora do bolso para cobertura individual naquele determinado ano. Por exemplo, se uma família HDHP tiver uma franquia familiar de US $ 6.000, um membro da família pode ser solicitado a cumprir a franquia total em 2017. Mas se a franquia familiar for US $ 10.000,00, um único membro da família não precisaria gastar mais do que US $ 7.150,00 antes da cobertura iria chutar para essa pessoa, apesar da franquia familiar ainda não ser cumprida. Então, se esta nova regra muda ou não sobre a cobertura da sua família, depende de quão alta é a sua franquia.
A maioria dos planos de saúde não-HDHP usa o sistema onde os benefícios começam para indivíduos que cumprem sua dedução individual antes que a franquia familiar tenha sido cumprida. Isso é conhecido como dedutível incorporado . Você pode se lembrar deste termo se pensar nele como várias franquias individuais incorporadas na franquia familiar maior.
Literatura do seu plano de saúde deve dizer-lhe como funciona a sua franquia familiar. Pode usar exemplos, ou pode usar os termos dedutível agregado vs dedutível incorporado. Se não estiver claro, ligue para o plano de saúde e pergunte ou, se for seguro de saúde baseado em trabalho, verifique com o departamento de benefícios do empregado.
Se o seu Resumo de Benefícios e Cobertura do HDHP listar um único valor dedutível e um valor dedutível da família , não assuma que ele usa um sistema dedutível incorporado. O único dedutível pode ser para indivíduos que não estejam matriculando uma família inteira, e não para indivíduos dentro de uma política familiar.
Qual é melhor, uma franquia agregada ou uma franquia incorporada?
Como regra geral, as franquias incorporadas tendem a poupar as famílias dos custos do próprio bolso, uma vez que a cobertura de saúde entra em ação para alguns membros da família antes que toda a franquia familiar seja cumprida. Isso faz com que os membros da família mais doentes recebam seus benefícios de seguro-saúde mais cedo, com uma dedução de família embutida, do que teriam recorrido usando o método HDHP de uma franquia familiar agregada.
No entanto, como os membros individuais de cada família usam os serviços de saúde é único. Julgue qual sistema funciona melhor para sua família com base nos padrões de uso de seguro de saúde de sua família.
Cuidado - Nem todos os planos de alta dedutibilidade são HDHPs
Não assuma que, desde que você tenha uma franquia alta, você deve ter um plano de saúde altamente dedutível. Um HDHP é um tipo específico de seguro de saúde ( qualificado pela HSA ), não apenas um plano antigo com uma dedução realmente grande. Como os HDHPs o qualificam para participar de uma Health Savings Account , eles têm outras regras especiais que os diferenciam dos planos não HDHP. Embora você possa ter um PPO HDHP ou um EPO HDHP, ele ainda seguirá todos os regulamentos especiais que o tornam um HDHP, não apenas o grande dedutível.
Se o seu plano é realmente um HDHP, a literatura do seu plano de saúde deve se referir a ele como um HDHP ou um plano de saúde altamente dedutível. Além disso, pode fazer referência a combinar seu seguro de saúde com uma HSA.
Cobertura de saúde catastrófica Vs HDHP - não a mesma coisa mais
> Fontes:
> Federal Register. Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Proteção ao Paciente e Ato de Cuidado Acessível, Parâmetros de Aviso de Benefício e Pagamento para 2016. 27 de fevereiro de 2015.
> Federal Register. Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Proteção ao Paciente e Lei de Cuidados Acessíveis, Parâmetros de Aviso de Benefício e Pagamento para 2017. 8 de março de 2016.
> Federal Register. Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Proteção ao Paciente e Ato de Cuidado Acessível, Parâmetros de Aviso de Benefício e Pagamento para 2018. 22 de dezembro de 2016.