Se você é novo no seguro de saúde , entender o quanto é necessário pagar para custear suas despesas de assistência médica, quando você tem que pagá-lo e quanto do seu plano de saúde vai pegar pode ser confuso.
As franquias e co - pagamentos do seguro de saúde são os dois tipos de compartilhamento de custos , que se referem à forma como as companhias de seguros de saúde dividem o custo de sua assistência médica com você.
Então, qual é a diferença entre franquia e copagamento? Eles diferem em quando você tem que pagar, quanto você tem que pagar, e o que sobra para o seu plano de saúde pagar.
O que é uma franquia de seguro de saúde?
Uma franquia é um valor fixo que você paga a cada ano antes de seu seguro de saúde entrar em vigor. Uma vez que você pagou sua franquia, seu plano de saúde começa a aumentar sua parcela de suas contas de cuidados de saúde. Veja como isso funciona.
Digamos que seu plano tenha uma franquia de US $ 2.000 e conte todos os serviços não preventivos em relação à franquia até que seja cumprida. Você pega a gripe em janeiro e consulta seu médico. A conta do médico é de US $ 200 (após o desconto negociado do seu plano de saúde). Você é responsável por toda a conta, uma vez que ainda não pagou sua franquia este ano. Depois de pagar a conta do médico de $ 200, você tem $ 1.800 para ir em sua franquia anual.
Em março, você cai e quebra o seu braço. A conta após o desconto negociado do seu plano de saúde é de US $ 3.000.
Você paga US $ 1.800 dessa conta antes de ter cumprido sua dedução anual de US $ 2.000. Agora, seu seguro de saúde entra em ação e ajuda você a pagar o restante da conta.
Em abril, você remove seu elenco. A conta é de US $ 500. Desde que você já conheceu sua franquia para o ano, você não tem que pagar mais para sua franquia.
Seu seguro de saúde paga sua parte integral desta conta.
No entanto, isso não significa que seu seguro de saúde pagará a conta inteira e você não terá que pagar nada. Mesmo que você tenha acabado de pagar sua franquia durante o ano, você ainda deve um copagamento ou cosseguro , até que tenha atingido o valor máximo do próprio bolso para o ano.
Sob a ACA, em 2018, todos os planos não- adquiridos e não- avós têm que limitar os custos diretos em não mais de US $ 7.350 para uma única pessoa e US $ 14.700 para uma família. A maioria dos planos de saúde cobre os custos diretos dos inscritos em níveis abaixo desses limites, mas eles não podem excedê-los.
O limite out-of-pocket aplica-se a todos os cuidados na rede que são considerados um benefício essencial para a saúde . Inclui os valores que os inscritos pagam pela franquia, copays e co-seguro; uma vez que o custo combinado atinge o limite máximo do plano, o membro não terá que pagar mais nada pelo resto do ano (por cuidados internos na rede, medicamente necessários que sejam considerados um benefício de saúde essencial), independentemente de de outra forma, teria exigido um copay ou cosseguro.
O que é um seguro de saúde?
Um co-pagamento é uma quantia fixa que você paga cada vez que recebe um determinado tipo de serviço de saúde.
Veja como isso funciona.
Suponhamos que o seu seguro de saúde requeira um pagamento de US $ 30 cada vez que você vir seu médico de cuidados primários , US $ 50 cada vez que vir um médico especialista e US $ 20 cada vez que preencher uma receita genérica .
Se você vir seu PCP no dia 1º de maio, pagará ao médico US $ 30 naquele dia. Seu plano de saúde coleta o restante da conta para essa visita. Quando você voltar ao seu PCP em 5 de maio, terá que pagar outro co-pagamento de US $ 30. Seu plano de saúde também paga o restante da conta.
Seu PCP envia você para um especialista. Quando você vê o especialista em 12 de maio, você paga um co-pagamento de US $ 50 ao especialista. Seu seguro de saúde paga o restante da conta do especialista.
A quantia que você paga em copayments geralmente não conta para atender a sua franquia, mas conta para o total de custos do próprio bolso do ano (graças ao Obamacare, o total do seu out-pocket é limitado a cada ano). Então, se você tem uma franquia de US $ 2.000, além de vários copays para consultar seu médico ou especialista de atendimento primário ou ter uma receita preenchida, você deve cumprir sua franquia para tratamentos diferentes daqueles cobertos por copays.
Qual é o mesmo?
Os valores dedutíveis e de co-pagamento são ambos valores fixos, o que significa que eles não mudam com base no custo do serviço de assistência médica. Isso está em contraste com outro tipo de compartilhamento de custos, cosseguro, no qual você deve uma porcentagem da fatura em vez de um valor fixo.
Você sabe quando você se inscrever para o seguro de saúde quanto sua franquia será naquele ano; ele não varia com base no tipo de serviço que você recebe ou em quanto esses serviços são caros. Se você tiver uma franquia de US $ 1.000,00, pagará uma franquia de US $ 1.000,00 se sua hospitalização custar US $ 2.000,00 ou US $ 200.000,00. Mas alguns planos têm uma franquia separada que se aplica a medicamentos controlados, além da franquia de outros serviços médicos. E Medicare Parte A tem uma franquia que se aplica a um período de benefício, em vez de um ano civil. Mas ainda é uma quantia predeterminada, definida, que se aplica, independentemente de quanto os cuidados médicos custam.
Você também sabe quando se inscreve no plano de saúde, quais são os requisitos de co-pagamento do seu plano de saúde, uma vez que eles também são um valor fixo. Quando você vir um especialista, se seu plano de saúde exigir um crédito de US $ 50 para ver um especialista, você deverá US $ 50 se a conta do especialista for de US $ 100 ou US $ 1000 (contanto que o especialista esteja na rede do plano de saúde e você cumpra qualquer pré-autorização ou requisitos de referência que seu plano de saúde tem).
O co-pagamento e a franquia também são semelhantes, graças ao Affordable Care Act , nos Estados Unidos, certos serviços preventivos de saúde não estão sujeitos a co-pagamentos ou ao seu plano de saúde dedutível (a menos que você tenha um plano aprovado). Se você consultar o médico para uma consulta de saúde preventiva, mesmo que não pague um centavo para a dedução anual, você não pagará nada em relação a sua franquia para essa visita. Você não pagará um co-pagamento por essa visita (note que alguns serviços que podem ser oferecidos durante uma visita preventiva não serão necessariamente cobertos na íntegra, uma vez que os mandados de cuidados preventivos exigem apenas que certos benefícios de cuidados preventivos sejam totalmente cobertos. Verifique com a sua seguradora antes de agendar uma visita de cuidados preventivos para se certificar de que compreende o que está coberto e o que não está).
O que é diferente?
A franquia é geralmente o valor que você tem que pagar e quantas vezes você tem que pagar. Franquias são geralmente muito maiores do que copays, mas você só tem que pagá-los uma vez por ano (a menos que você esteja no Medicare , caso em que a franquia se aplica a cada período de benefício em vez de seguir o ano civil). Depois de ter cumprido a franquia do ano, você não precisará pagar novamente até o ano seguinte.
Mas copayments estão em andamento. Você continua pagando copayments cada vez que você recebe um serviço de saúde que exige, não importa quantos copayments você pagou durante o ano. A única maneira de você parar de pagar copayments é se você alcançou o máximo do seu plano de saúde para o ano. Atingir o máximo do out-of-pocket é incomum para a maioria das pessoas, e só acontece quando você tem realmente altas despesas de saúde naquele ano.
Como eles trabalham juntos
Saiba como sua franquia e copay interagem em " Do Copays contar para sua franquia de seguro de saúde? " E " O que conta para sua franquia de seguro de saúde? "
> Fontes:
> Federal Register, Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Proteção ao Paciente e Lei de Cuidados Acessíveis; HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2018; Emendas aos Períodos de Inscrição Especial e ao Programa de Plano Operado e Orientado pelo Consumidor. 22 de dezembro de 2016.