O faturamento do saldo ocorre após você ter pago sua franquia , cosseguro ou copagamento e sua companhia de seguros também pagou tudo o que é obrigado a pagar em relação à sua conta médica. Se ainda houver um saldo devido nessa conta e o médico ou hospital esperar que você pague esse saldo, receberá um saldo.
O faturamento de saldo é legal ou não?
Às vezes é legal e às vezes não é; isso depende das circunstâncias e das leis de seguro do seu estado.
O faturamento do saldo é geralmente ilegal :
- Quando você tem o Medicare e está usando um prestador de serviços de saúde que aceita a atribuição do Medicare.
- Quando você tem Medicaid e seu médico tem um acordo com Medicaid.
- Quando seu médico ou hospital tem um contrato com seu plano de saúde e está faturando mais do que o contrato permite.
Em cada um desses casos, o acordo entre o prestador de serviços de saúde e Medicare, Medicaid ou sua companhia de seguros inclui uma cláusula que proíbe o faturamento do saldo. Por exemplo, quando um hospital se inscreve no Medicare para consultar os pacientes do Medicare, ele deve concordar em aceitar a taxa negociada pelo Medicare, incluindo seu pagamento dedutível, como pagamento integral. Isso é chamado de aceitar a atribuição do Medicare .
O faturamento de saldo é geralmente legal :
- Quando você está usando um provedor de cuidados de saúde que não tem um relacionamento ou contrato com sua seguradora, Medicare ou Medicaid. Isso é comum em consultórios médicos , e também é o caso se você procurar atendimento fora da rede do seu plano de saúde. Seu plano pode cobrir alguns custos fora da rede, mas o provedor fora da rede não é obrigado a aceitar o pagamento da sua seguradora como pagamento integral; eles podem enviar uma fatura para o restante das cobranças, mesmo que seja mais do que a copia fora da rede do seu plano ou dedutível.
- Quando você está recebendo serviços que não são cobertos por sua apólice de seguro de saúde, mesmo se você estiver recebendo esses serviços de um provedor que tenha um contrato com seu plano de saúde. Essa situação é comum em procedimentos cosméticos que não são medicamente necessários. Nesse caso, você será responsável por toda a fatura.
Como o seguro de saúde é regulado por cada estado, as leis de um estado podem afetar se e quando o faturamento do saldo é legal. Alguns estados têm leis específicas sobre faturamento de saldo que diferem dos princípios básicos acima. Saiba mais sobre as leis estaduais sobre faturamento de saldo da Kaiser Family Foundation.
Como funciona o faturamento de saldo
Quando você recebe assistência de um médico, hospital ou outro prestador de serviços de saúde que não faz parte da rede de provedores de sua seguradora (ou, se você tiver Medicare, de um fornecedor que não aceita a atribuição do Medicare), o prestador de cuidados de saúde pode cobrar-lhe tudo o que ele ou ela quer cobrar. Uma vez que sua companhia de seguros não negociou quaisquer taxas com esse provedor, ele ou ela não está vinculado por um contrato com seu plano de saúde.
Se a sua companhia de seguros de saúde concordar em pagar uma percentagem dos seus cuidados fora da rede , o plano de saúde não paga uma percentagem do que é realmente cobrado . Em vez disso, paga uma porcentagem do que diz que deveria ter sido cobrado, também conhecido como quantia razoável e costumeira . Como você pode imaginar, o valor razoável e costumeiro é geralmente menor do que o valor que você realmente cobra. A conta do saldo vem da diferença entre o que sua seguradora diz ser razoável e costumeiro, e o que o médico ou hospital realmente cobra.
Aqui está um exemplo de hospitalização com 20% de cosseguro para hospitalização em rede e 40% de cosseguro para hospitalização fora da rede:
| Hospital da rede (20% de cosseguro) | Hospital fora da rede (co-seguro de 40%) com conta de saldo | |
| O hospital cobra | US $ 60.000 | US $ 60.000 |
| Seguradora negocia uma taxa de desconto | US $ 40.000 | Não há desconto porque este hospital está fora da rede |
| Taxa razoável e costumeira da seguradora | US $ 45.000 | |
| Seguradora paga | US $ 32.000 (80% da taxa de desconto de US $ 40.000) | US $ 27.000 (60% da taxa razoável e habitual de US $ 45.000) |
| Você paga o co-seguro de | US $ 8.000 (20% de US $ 40.000) | US $ 18.000 (40% de US $ 45.000) |
| Valor faturado do saldo | $ 0 | US $ 15.000 (a conta original do hospital menos os pagamentos de seguro e cosseguro) |
| Quando pago integralmente, você pagou | US $ 8.000 | US $ 33.000 (seu coinsurance mais o saldo restante) |
Quando ocorre o faturamento do saldo?
Nos Estados Unidos, o faturamento de saldo geralmente acontece quando você recebe atendimento de um médico ou hospital que não faz parte da rede de provedores da sua empresa de seguro de saúde ou não aceita a atribuição do Medicare.
Faturamento de saldo surpresa: provedores fora da rede que trabalham nas instalações da rede
Isso pode acontecer inesperadamente, mesmo quando você tenta permanecer na rede. Por exemplo, você vai a um hospital da rede, mas o radiologista que lê seus raios X não está na rede. A fatura do hospital reflete a taxa da rede e não está sujeita a balancear o faturamento, mas o radiologista, por não ter contrato com sua seguradora, pode cobrar o que quiser e está livre para equilibrar a conta. Situações semelhantes surgem com:
- Anestesiologistas
- Patologistas (médicos de laboratório)
- Neonatologistas (médicos para recém-nascidos)
- Intensivistas (médicos especializados em pacientes na UTI)
- Hospitalists (médicos especializados em pacientes hospitalizados)
- Radiologistas (médicos que interpretam raios-x e varreduras)
- Médicos ER
- Fornecedores de equipamentos médicos duráveis (ou seja, a empresa que fornece as muletas, chaves, cadeiras de rodas, etc. que as pessoas precisam depois de um procedimento médico)
- Serviços recebidos de um provedor escolhido por outra pessoa. Isso pode acontecer quando você faz um exame de Papanicolaou ou uma biópsia no consultório do seu médico, ou coleta de sangue pela enfermeira da casa. Se o seu médico ou enfermeiro enviar a amostra para um laboratório fora da rede, esse laboratório poderá equilibrar a fatura.
Essas situações de cobrança de saldo "surpresa" são particularmente irritantes para os pacientes, que muitas vezes acreditam que, desde que tenham selecionado um serviço médico na rede, todos os seus cuidados serão cobertos pelos termos da rede de seu plano de saúde. Para resolver esta situação, vários estados promulgaram regras de proteção ao consumidor que limitam o faturamento do saldo surpresa (é importante observar que as regras estaduais geralmente se aplicam apenas aos planos de saúde regulados pelo estado. Planos autosseguros, que são utilizados pela maioria dos grandes empregadores) por lei federal, sob a ERISA):
- O Arizona promulgou o Projeto de Lei 1441 do Senado em 2017. Ele entrará em vigor em 2019 e permitirá que pacientes que recebam uma conta de saldo surpresa (de um provedor fora da rede que realizou serviços em uma instalação na rede) de US $ 1.000 ou mais arbitragem. O processo de arbitragem resolverá a questão entre o prestador de serviços médicos e a companhia de seguros, absolvendo, assim, o paciente da responsabilidade pelo projeto de lei de equilíbrio.
- Nova York protege os pacientes do faturamento surpresa desde 2015.
- Califórnia promulgou AB72 em 2016; aplica-se a planos emitidos ou renovados em ou após 1º de julho de 2017 e impede que os pacientes tenham que pagar taxas fora da rede pelos cuidados recebidos nas instalações da rede.
- A Flórida promulgou o HB221 em 2016. A legislação protege os pacientes contra o faturamento do equilíbrio surpresa em situações de emergência e em situações em que o paciente procura atendimento em uma instalação da rede e é tratado - sem outra opção - por um provedor fora da rede dentro do instalação.
- Maryland, Illinois e Connecticut também têm regulamentações que protegem os consumidores do faturamento surpresa do saldo. Vários outros estados têm proteções parciais no lugar.
O faturamento de saldo não costuma acontecer com provedores ou provedores da rede que aceitam a atribuição do Medicare porque, se pagarem a conta, eles violam os termos do contrato com a seguradora ou com o Medicare. Eles podem perder o contrato, enfrentar multas, sofrer penalidades severas e até mesmo enfrentar acusações criminais em alguns casos.
Uma exceção ocorre quando você está usando um provedor na rede, mas está recebendo um serviço que não é coberto pelo seu seguro de saúde. Como uma seguradora não negocia taxas de serviços que não cobre, você não está protegido por esse desconto negociado pela seguradora. O provedor pode cobrar o que quiser, e você é responsável por toda a conta.
Se você está sendo faturado
Se você recebeu uma fatura de saldo ou está pensando em obter serviços de assistência médica que resultarão em uma fatura de saldo, você tem algumas opções sobre como lidar com a situação. Saiba quais são suas opções e quais estratégias você pode usar para lidar com o faturamento de saldo em " Faturamento de saldo - como lidar com isso, o que fazer ".
> Fontes:
> Fundo da Commonwealth. Cobrança de Saldo por Prestadores de Cuidados de Saúde: Avaliação das Proteções do Consumidor em Todos os Estados
> Departamento do Trabalho dos Estados Unidos. Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria do Empregado.