Coisas Surpreendentes Não Cobertas pelo Seguro de Saúde

O que não é coberto pelo seguro de saúde é tão importante quanto o que é coberto.

Você pode não perceber que essas coisas comuns não são cobertas pelo seguro de saúde. Descobrir que você tem que pagar uma grande conta médica que você pensou que seu seguro de saúde iria pagar pode ser uma surpresa desagradável. Aqui está o que observar.

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Quebrando a lei

Seu seguro de saúde pode não pagar pelos custos de saúde que você acumulou fazendo algo ilegal. Conhecida como uma exclusão de ato ilegal, se sua apólice de seguro de saúde tiver uma, isso significa que você não estará coberto pelos custos de assistência médica causados ​​pela sua participação em um ato ilegal.

Acumule uma conta de emergência por US $ 2.000 quando você se queimou acendendo a churrasqueira no piquenique da família? Provavelmente é coberto.

Acumule uma taxa de US $ 200.000 da unidade de tratamento intensivo depois de pegar seu cabelo em fogo livre de cocaína? Se a apólice de seguro de saúde tiver uma exclusão de ato ilegal, essa fatura será enviada para você.

Alguns estados restringem as exclusões de atos ilegais, e muitos estados proíbem as seguradoras de implementar exclusões de cobertura com base no fato de o segurado estar sob a influência de drogas e / ou álcool. Você pode verificar com o departamento de seguros em seu estado para descobrir se as seguradoras podem negar a cobertura em situações que envolvem atos ilegais.

> Fontes:

> Reger, Alex. Escritório de Pesquisa Legislativa de Connecticut. Ato ilegal e exclusão de drogas e álcool em políticas de seguro de saúde . 1 de agosto de 2016.

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Vacinas de Viagem

Obtendo tiros antes de suas férias estrangeiras exóticas? Seu seguro de saúde pode não pagar por suas vacinas de viagem. Embora todos os planos de seguro de saúde não adquiridos cubram as vacinas recomendadas rotineiramente para cuidados preventivos nos EUA, as vacinas para doenças tropicais que não são um problema onde você mora provavelmente não são cobertas pelo seu plano de saúde.

Precisa de um tiro contra o tétano porque você corta a jardinagem de mãos no quintal? A fatura é provavelmente coberta pelo seu seguro de saúde.

Precisa de uma vacina contra a febre amarela para que você possa fazer rafting no rio Amazonas? Esteja preparado para pagar por si mesmo.

Como obter vacinas de baixo custo para adultos

> Fontes:

> Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Vacinas recomendadas por idade.

> HealthCare.gov. Benefícios para a saúde e cobertura. Serviços Preventivos de Saúde.

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Autorizações prévias não garantem pagamento por seguro de saúde

Você acha que obter uma autorização prévia da sua companhia de seguros de saúde para uma ressonância magnética, tomografia computadorizada ou procedimento caro significa que a companhia de seguros concordou em pagar a conta? Pense de novo.

Muitas empresas de seguro de saúde exigem uma pré-autorização antes que um teste ou procedimento caro seja realizado. Mas, só porque a sua companhia de seguros pré-autorizou um teste não significa que sua companhia de seguros vai realmente pagar por isso.

As autorizações prévias geralmente incluem uma cláusula semelhante a esta: “Esta autorização não é garantia de pagamento. A cobertura de benefícios está sujeita à necessidade médica e elegibilidade dos membros. ”Isso significa que se a seguradora decidir após o fato de que o teste ou procedimento caro não era necessário, ele pode se recusar a pagar a conta mesmo que tenha pré-autorizado o teste. ou procedimento.

Como obter uma solicitação de autorização prévia aprovada

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Estado de admissão hospitalar incorreto: status de observação vs. situação de internação

Seu seguro de saúde pode não pagar por sua internação hospitalar se você for internado, mas sua companhia de seguros achar que você deveria estar em estado de observação .

Quando você é colocado no hospital, recebe um status. Os dois mais comuns são status de internação e status de observação.

Os pacientes de observação são tecnicamente ambulatoriais, embora permaneçam durante a noite ou até mais em um quarto de hospital, assim como pacientes internados. Em geral, se seu médico espera que você esteja no hospital em pelo menos duas noites, sua estadia será considerada internada. Mas você não saberá qual status foi atribuído a menos que você pergunte.

Seu status de admissão é muito importante para sua carteira . Se a sua companhia de seguros ou o Medicare determinar que você deveria estar em estado de observação quando foi internado, a companhia de seguros pode se recusar a pagar a conta do hospital.

Uma espécie de falta técnica, erros de observação versus de internação, permitem que empresas de planos de saúde e Medicare se recusem a pagar a conta. Eles alegam que a internação hospitalar não é coberta pelo seguro de saúde, já que o hospital quebrou as regras ao admitir o status errado.

Por outro lado, se você é colocado em estado de observação, já que você é tecnicamente um paciente externo, você pode ser responsável por uma parcela maior da conta do que você teria sido como em internação. Os serviços ambulatoriais geralmente envolvem co - seguro e podem não agregar serviços juntos. Assim, você pode se ver pagando 20% de cosseguro em todo e qualquer exame de sangue, raio X, injeção, Band-Aid e tratamento que recebeu enquanto estava no hospital como paciente de observação.

Embora a fatura referente à sua parte do custo dos serviços ambulatoriais possa parecer escandalosamente grande, pense duas vezes antes de defender o status de paciente internado. Uma seguradora de saúde pode negar toda a conta do hospital de internação se determinar que o atendimento deveria ter sido prestado em estado de observação ambulatorial em vez de internação.

Por outro lado, se você precisar ficar em uma unidade de enfermagem qualificada depois de deixar o hospital, o Medicare somente a cobrirá se você tiver passado pelo menos três dias no hospital como paciente internado antes de se transferir para a enfermaria especializada. . O tempo gasto no hospital sob observação não conta para os dias de internação necessários para ativar a cobertura do Medicare para uma unidade de enfermagem especializada.

Saiba mais sobre o status de observação, como funcionam as diretrizes de observação e por que isso custa mais.

> Fontes:

> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Ficha informativa: regra das duas da meia-noite. Julho de 2015.

> Medicare.gov. Cuidados de enfermagem qualificados.

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Cuidados Domiciliários

Acha que o seu seguro de saúde ou o Medicare pagarão pelos cuidados do lar de idosos quando não puder cuidar de si próprio? Pense de novo.

Nem o Medicare nem as empresas privadas de seguro de saúde pagam por cuidados de longo prazo. Você vai ter que pagar por sua casa de repouso, facilidade de vida assistida, ou cuidados de saúde em casa mesmo se você não tiver seguro de cuidados de longo prazo .

Isso não significa que o Medicare e as empresas de seguro de saúde nunca paguem por uma estadia em uma casa de repouso. Na verdade, o Medicare pode pagar por serviços de reabilitação qualificados e de curto prazo em uma casa de repouso (supondo que você tenha passado pelo menos três dias no hospital como paciente internado antes de ser transferido para a enfermaria especializada). Mas não pagará pelos serviços de custódia a longo prazo.

A chave aqui é porque você precisa do lar de idosos. Se o objetivo do atendimento domiciliar de enfermagem é a reabilitação, em outras palavras, se você está tentando recuperar as habilidades que você tem uma chance razoável de recuperar, então sua companhia de seguro de saúde pode pagar por um lar de idosos por um curto período de tempo. Por exemplo, você pode ter uma permanência em uma casa de repouso após um derrame cerebral debilitante enquanto faz terapia física, ocupacional e fonoaudiológica intensiva para ajudá-lo a reaprender a levantar-se de uma posição sentada, alimentar-se e escovar os dentes.

Se o objetivo da permanência do lar de idosos for o cuidado puramente custodial (ou seja, assistência às atividades da vida diária, em vez de um esforço para recuperar habilidades perdidas e voltar para sua própria casa), sua estada não é coberta pelo seguro de saúde.

Existem duas exceções notáveis. O Medicaid, o programa estatal de seguro governamental para pessoas de baixa renda, cobre o atendimento domiciliar de idosos a longo prazo para pessoas de baixa renda, sem que os ativos paguem por seus próprios cuidados. Além disso, muitos programas de cuidados paliativos oferecem uma opção para cuidados em lares de idosos ou centros de cuidados paliativos de internação. Mas, uma vez que os serviços de cuidados paliativos são para pessoas com doença terminal com uma expectativa de vida de menos de seis meses, você provavelmente não precisará desse benefício por muito tempo se você se qualificar para isso.

O Affordable Care Act incluiu uma provisão chamada CLASS Act (Programa de Assistência e Apoio à Vida Comunitária), que teria permitido que as pessoas se inscrevessem em um programa público que teria fornecido benefícios para cobrir parte do custo do tratamento de longo prazo. No entanto, no outono de 2011, um ano e meio após a promulgação da ACA, o governo federal havia eliminado a Lei de Classe em meio a preocupações de que não teria viabilidade financeira a longo prazo.

Por enquanto, as pessoas têm basicamente três opções para cobertura de cuidados de longo prazo: podem usar todos os seus ativos, em que provavelmente se qualificarão para a cobertura do Medicaid ou comprar uma política privada de cuidados de longo prazo, ou eles podem contar com fundos pessoais para cobrir possíveis contas de cuidados de longo prazo. Contar com o seguro de saúde (exceto o Medicaid), no entanto, não funcionará.

> Fontes:

> Fundação da Família Kaiser. Reforma dos Serviços de Saúde e a Lei de CLASSE . Abril de 2010.

> Medicare.gov. Sua cobertura do Medicare - cuidados de longo prazo.

> Medicare.gov. Sua cobertura de Medicare - Facilidade de Enfermagem Qualificada.