O faturamento do saldo pode surpreendê-lo com contas médicas que são centenas, milhares ou até dezenas de milhares de dólares a mais que o esperado.
Se o seu médico ou hospital espera que você pague o saldo remanescente na conta depois de ter pago sua franquia , cosseguro ou copagamento e sua companhia de seguros pagou o que é obrigado a pagar, então você está sendo cobrado.
Às vezes, o faturamento do saldo é legal e, às vezes, é ilegal. Como você lida com isso vai depender se é ou não uma conta de saldo legal.
Se você está sendo faturado ilegalmente
Não pague a parte do faturamento da conta médica se estiver sendo faturado ilegalmente. Em alguns casos, o faturamento ilegal de saldo tem penalidades severas, até criminais. Você tem várias opções de como responder se suspeitar que está sendo faturado ilegalmente:
- Fale com o profissional de saúde e discuta a situação. Com essa abordagem, você basicamente dá ao seu provedor o benefício da dúvida, abordando o problema como se fosse um erro de faturamento simples. Explique por que você acha que o faturamento de saldo é proibido neste caso e peça ao fornecedor para corrigir o erro de faturamento.
- Se a sua discussão com o fornecedor não resolver o problema, reclame para a sua companhia de seguros, Medicare ou Medicaid, o que fornecer a sua cobertura. Diga à companhia de seguros que você está sendo balanceado e peça para intervir em seu nome. Se você tiver Medicare ou Medicaid, entre em contato com o Centro de Serviços Medicare e Medicaid.
- Além disso, você pode reclamar com a autoridade reguladora do provedor de serviços de saúde. No caso de um médico, este é provavelmente o Conselho de Medicina do seu estado. Encontre informações de contato para o Conselho de Medicina de cada estado aqui. Obtenha informações sobre a autoridade regulatória dos hospitais de cada estado da Coalizão de Pacientes Empoderados. Se você acha que não está sendo tratado de forma justa pela sua seguradora de saúde, apresente uma queixa ao Departamento de Seguro do seu estado.
Se você sabe com antecedência, você será legalmente balanceado.
Primeiro, tente evitar o saldo de faturamento ficando na rede e garantindo que sua seguradora cubra os serviços que você está recebendo. Se você estiver fazendo radiografias, ressonâncias magnéticas, tomografias computadorizadas (TC) ou tomografias por emissão de pósitrons (PET scan), certifique-se de que a instalação de imagens e o radiologista que lerá a sua digitalização estejam na rede. Se você está planejando fazer uma cirurgia, pergunte se os anestesiologistas estão em rede.
Se você sabe de antemão que estará usando um provedor fora da rede ou um provedor que não aceita a atribuição do Medicare, você tem algumas opções. No entanto, nenhum deles é fácil e todos exigem alguma negociação.
Peça uma estimativa dos encargos do provedor. Em seguida, pergunte à sua seguradora o que eles consideram a taxa razoável e habitual para este serviço. Obter uma resposta para isso pode ser difícil, mas seja persistente.
Uma vez que você tenha estimativas do que seu provedor irá cobrar e do que sua seguradora pagará, você saberá a que distância estão os números e qual é o seu risco financeiro. Com essa informação, você pode diminuir a diferença. Existem apenas duas maneiras de fazer isso: fazer com que seu provedor cobra menos ou faça com que sua seguradora pague mais.
Pergunte ao fornecedor se ele aceitará a taxa razoável e costumeira da sua companhia de seguros como pagamento integral.
Em caso afirmativo, obtenha o contrato por escrito, incluindo uma cláusula de não equilíbrio de faturamento.
Se o seu provedor não aceitar a taxa razoável e habitual como pagamento integral, comece a trabalhar na sua seguradora. Peça à sua seguradora para aumentar a quantia que eles estão chamando de razoável e habitual para este caso em particular. Apresente um argumento convincente apontando o motivo pelo qual seu caso é mais complicado, difícil ou demorado de tratar do que o caso médio em que a seguradora baseia seu encargo razoável e costumeiro.
Outra opção é pedir à sua seguradora para negociar um contrato de caso único com seu provedor de fora da rede para esse serviço específico.
Às vezes, eles podem concordar com um contrato de caso único para o valor que sua seguradora geralmente paga a seus provedores na rede. Às vezes eles concordam em um contrato de caso único com a taxa de desconto que seu médico aceita das companhias de seguros com as quais ela já está conectada. Ou, às vezes, podem concordar com um contrato de caso único para uma porcentagem das cobranças cobradas pelo provedor. Seja qual for o contrato, certifique-se de incluir uma cláusula sem saldo de faturamento.
Se todas essas opções falharem, você pode pedir a sua seguradora para cobrir esse cuidado fora da rede usando sua taxa de seguro de moedas na rede. Embora isso não impeça o faturamento do saldo, pelo menos sua seguradora estará pagando uma porcentagem maior da fatura, já que o seu co-seguro para atendimento na rede é menor do que para o atendimento fora da rede.
Se você seguir essa opção, tenha um argumento convincente a respeito de por que a seguradora deve tratar isso como em rede. Por exemplo, não há cirurgiões locais na rede experientes em seu procedimento cirúrgico em particular, ou as taxas de complicações dos cirurgiões na rede são significativamente mais altas do que as de seu cirurgião fora da rede.
Se você não descobrir o problema até depois de ter recebido o cuidado
Negociar depois do fato, quando você recebe um orçamento legal, é mais difícil, mas você ainda tem opções.
Você pode negociar a parte do saldo com seu fornecedor. Lembre-se de que o seu provedor deseja receber o pagamento e preferir obter seu dinheiro rapidamente e sem ter que pagar uma parte dele a uma agência de cobrança. Isso significa que um provedor pode concordar em diminuir o valor total faturado para a taxa de desconto que recebe das empresas de seguro com as quais está em rede, se você concordar em pagar sua parte imediatamente. Ou, seu provedor pode aceitar uma parte do saldo remanescente como pagamento integral se você concordar em pagar em dinheiro imediatamente. Alguns permitem que você configure um plano de pagamento.
Você pode negociar com sua seguradora. Se a sua seguradora já pagou a taxa fora da rede com base na taxa razoável e costumeira, você terá dificuldade em apresentar uma apelação formal, já que a seguradora não negou sua reivindicação . Pagou sua reivindicação, mas com a taxa fora da rede. Em vez disso, solicite uma reconsideração. Você quer que sua companhia de seguros reconsidere a decisão de cobrir isso como um cuidado fora da rede e, em vez disso, cubra-o como se fosse um atendimento na rede. Você terá mais sorte com essa abordagem se tiver uma razão médica ou logística convincente para escolher um provedor fora da rede.
Se você sentir que foi tratado injustamente por sua companhia de seguros, siga o processo interno de resolução de reclamações do seu plano de saúde. Você pode obter informações sobre o processo de resolução de reclamações de sua seguradora em seu manual de benefícios ou no departamento de recursos humanos. Se isso não resolver o problema, você pode reclamar com o Departamento de Seguros do seu estado. Encontre informações de contato para o seu Departamento de Seguros clicando em seu estado neste mapa.
Se o seu plano de saúde é autofinanciado, ou seja, o seu empregador é a entidade que realmente paga as contas médicas, mesmo que uma companhia de seguros possa administrar o plano, seu plano de saúde pode não estar sob a jurisdição do departamento de seguro do seu estado. Os planos autofinanciados geralmente estão sob a jurisdição da Administração de Serviços de Benefícios aos Empregados do Departamento do Trabalho. Obtenha mais informações na página de assistência ao consumidor da EBSA ou ligando para um consultor de benefícios da EBSA no número 1-866-444-3272.