Uma opção de tratamento eficaz para algumas pessoas
Diferentes combinações de DMARDs (drogas anti-reumáticas modificadoras da doença) podem ser prescritas para tratar a artrite reumatóide em oposição a um único DMARD. A terapia tripla, que está entre as opções de tratamento, refere-se ao uso de três DMARDs diferentes; por vezes, pode referir-se a dois DMARDs diferentes e um glucocorticóide de dose baixa.
O que é terapia tripla?
A combinação usual de DMARDs usada como terapia tripla para artrite reumatóide inclui metotrexato , sulfasalazina (nome comercial Azulfidina) e hidroxicloroquina (Plaquenil).
Tipicamente, um único DMARD (monoterapia) seria tentado primeiro, mas se a resposta fosse inadequada, o médico e o paciente considerariam outras opções de tratamento.
Quem deve considerar a terapia tripla?
Em 2012, as diretrizes de tratamento do American College of Rheumatology, bem como da Canadian Rheumatology Association, recomendaram o uso de terapia combinada com DMARDs - incluindo terapia tripla - para pessoas com artrite reumatóide inicial, com atividade de doença moderada a grave e prognóstico. A terapia tripla também pode ser considerada adequadamente para aqueles que tiveram uma resposta inadequada a um DMARD.
As recomendações da Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) para o tratamento da artrite reumatoide em 2013 foram menos definitivas e simplesmente afirmaram que, para pacientes que nunca receberam a prescrição de DMARD, a monoterapia ou a terapia combinada podem ser apropriadas. Se a primeira estratégia DMARD falhar, a mudança para um DMARD diferente pode ser considerada.
As diretrizes atualizadas do American College of Rheumatology de 2015 para o tratamento da artrite reumatóide afirmam que na artrite reumatoide inicial, se a atividade da doença permanecer moderada a alta com monoterapia com DMARD (com ou sem glicocorticóide), DMCDs combinados ou um inibidor de TNF ou um biológico diferente de TNF inibidor (sem preferência para a ordem e com ou sem metotrexato) deve ser considerado em vez de continuar com a monoterapia.
(Nota: Falta a ordem de preferência porque faltam estudos diretos das drogas. As diretrizes futuras podem abordar esse aspecto.)
O que os estudos mostram sobre a terapia tripla?
Os primeiros estudos que revelaram o benefício da terapia tripla em comparação com a monoterapia apareceram na literatura científica nos anos 90. Um estudo de 1999 avaliou a eficácia e tolerabilidade da terapia tríplice (metotrexato, sulfassalazina e plaquenila) e baixa dose de prednisona em comparação à monoterapia com ou sem prednisona oral em pessoas com artrite reumatoide precoce ou ativa. Foi determinado que a terapia tripla foi mais eficaz sem ser menos segura do que a monoterapia, considerando sua capacidade de induzir a remissão .
Um estudo publicado em 2002 concluiu que em pessoas com artrite reumatóide, a terapia tripla com metotrexato, sulfasalazina e plaquenil foi bem tolerada e mais eficaz que a terapia combinada com metotrexato e sulfasalazina. A terapia tripla foi "marginalmente superior" ao metotrexato e à hidroxicloroquina.
Em 2010, uma revisão sistemática e metanálise da Cochrane, que considerou monoterapia com metotrexato versus terapia combinada, concluiu que havia pouca diferença entre as estratégias.
No geral, 9 em cada 100 pessoas pararam de tomar metotrexato devido a efeitos colaterais, enquanto 14 em 100 pararam de tomar metotrexato em combinação com outro DMARD.
Os resultados apresentados na reunião científica anual de 2013 do Colégio Americano de Reumatologia revelaram que uma alta porcentagem de pessoas com artrite reumatóide descontinuam a terapia tripla após um ou dois anos. Descobrir por que há uma alta taxa de descontinuação não é fácil, mas uma razão pode ser que as pessoas prefiram menos pílulas para tomar, não mais pílulas.
A terapia tripla é frequentemente prescrita?
Apesar de sua segurança e eficácia, a terapia tripla não é frequentemente o melhor tratamento na prática clínica quando o metotrexato sozinho é inadequado.
Segundo relatos (Sparks JA et al.), De 2009 a 2014, 0,7% de cerca de 25.000 pacientes com artrite reumatóide mudaram para tripla terapia a partir de seu regime DMARD original. Por comparação, 11,1 por cento dos pacientes adicionaram um medicamento biológico além do DMARD. Esse é o caso, embora os resultados do estudo tenham indicado que a terapia tripla é tão eficaz quanto os biológicos para a artrite reumatóide - e certamente mais eficaz em termos de custos.
A terapia tripla (metotrexato, sulfasalazina, plaquenila) é significativamente menos dispendiosa do que a combinação de metotrexato e Enbrel (etanercepte) - aproximadamente milhares de pacientes a menos por paciente por ano. Tem sido sugerido que a terapia tripla deve ser tentada antes de um biológico, como o Enbrel, devido à relação custo-eficácia. O passo até o Enbrel pode ser feito mais tarde, em pacientes que têm uma resposta inadequada à terapia tripla.
Apesar do custo efetivo da terapia tripla, na prática clínica, um inibidor do TNF é a escolha preferida do tratamento se o metotrexato em monoterapia for inadequado. Curiosamente, com uma categoria de drogas inteiramente nova sendo desenvolvida, conhecida como biossimilares , isso pode mudar novamente. Um biossimilar é um produto biológico que é altamente similar ao seu medicamento biológico de referência licenciado nos EUA. Supostamente, isso deve tornar os tratamentos disponíveis tão eficazes quanto os medicamentos biológicos por um preço menor. Talvez os biossimilares possam se tornar o caminho preferido se o metotrexato falhar sozinho.
> Fontes:
> Katchamart, W et al. Revisão Cochrane. Metotrexato sozinho versus metotrexato em combinação com outros medicamentos para artrite reumatóide. 14 de abril de 2010.
> Mottonen, TT et al. Terapia DMARD combinada incluindo corticosteroides na artrite reumatóide precoce. Reumatologia Clínica e Experimental. 1999.
> O'Dell, JR, et al. Terapias para a artrite reumatóide ativa após a falha do metotrexato. New England Journal of Medicine. 25 de julho de 2013.
> O'Dell, JR, et al. Tratamento da artrite reumatóide com metotrexato e hidroxicloroquina, metotrexato e sulfassalazina ou uma combinação dos três medicamentos. Resultados de um estudo de dois anos, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Arthritis & Rheumatology 46: 1164–1170. 2002.
> Sparks, JA, et al. Relatório Breve: Intensificação da Terapia Tripla Após o Tratamento com Medicamentos Antirreumáticos Não-Biológicos Modificadores de Doenças para Artrite Reumatóide nos Estados Unidos De 2009 a 2014. Artrite e Reumatologia. 24 de junho de 2016.