Diretrizes de tratamento de artrite reumatóide

Recomendações para Uso de DMARDs e Drogas Biológicas

Em 2012, o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) atualizou as recomendações para o tratamento da artrite reumatóide . As recomendações do ACR de 2012 para o uso de drogas anti-reumáticas modificadoras da doença (DMARDs) e drogas biológicas para artrite reumatóide são uma atualização das recomendações de 2008.

As atualizações de 2012 abordadas:

1. as indicações para iniciar ou trocar DMARDs e drogas biológicas

1. o uso de produtos biológicos em pacientes de alto risco, incluindo aqueles com hepatite, insuficiência cardíaca congestiva e malignidade
2. rastreio da tuberculose para doentes que iniciam ou estão a tomar drogas biológicas
3. vacinação em pacientes que iniciam ou atualmente estão tomando DMARDs ou drogas biológicas

As recomendações foram baseadas em pesquisas bibliográficas do PubMed e do Cochrane Database of Systematic Reviews, teste de cenário clínico e opinião de especialistas. A literatura foi pesquisada para 8 DMARDs: azatioprina (Imuran), ciclosporina , hidroxicloroquina (Plaquenil), leflunomida (Arava), metotrexato , minociclina (Minocina), ouro e sulfassalazina (Azulfidina) - e 9 drogas biológicas: abatacept (Orencia) , adalimumabe (Humira), anakinra (Kineret), certolizumabe pegol (Cimzia), etanercepte (Enbrel), golimumabe (Simponi), infliximabe (Remicade), rituximabe (Rituxan) e tocilizumabe (Actemra). Devido ao uso infreqüente das drogas e à falta de novos dados derivados das buscas, a azatioprina, a ciclosporina, o ouro e os anakinra não foram incluídos nas recomendações.

Orencia, Rituxan, Kineret e Actemra são drogas biológicas não-TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi e Cimzia são bloqueadores de TNF.

Para pacientes com artrite reumatóide inicial (definida como tendo artrite reumatóide por menos de 6 meses) e pacientes com artrite reumatoide estabelecida sendo tratados com qualquer DMARD ou medicamento biológico, o objetivo do tratamento é baixa atividade de doença ou remissão.

Início ou troca de DMARDs e medicamentos biológicos

• A monoterapia com DMARD (tratamento com uma única droga) foi recomendada para pacientes com artrite reumatoide inicial com baixa atividade da doença ou com atividade da doença moderada / alta na ausência de características de prognóstico desfavoráveis ​​(ou seja, mau prognóstico da doença).
• A terapia combinada com DMARD foi recomendada para pacientes com artrite reumatoide inicial com atividade moderada ou alta da doença e características de prognóstico desfavoráveis.
• O uso de um bloqueador de TNF com ou sem metotrexato foi recomendado para pacientes com artrite reumatoide inicial com alta atividade da doença e características de prognóstico desfavoráveis. Se o bloqueador do TNF for infliximabe (Remicade), deve ser usado com metotrexato.
• Para pacientes com artrite reumatoide estabelecida, se após 3 meses de DMARD em monoterapia o paciente declinar de baixa atividade da doença para moderada ou alta atividade da doença, deve-se adicionar metotrexato, hidroxicloroquina ou leflunomida (Arava).
• Após 3 meses de tratamento com metotrexato ou metotrexato / DMARD, adicionar outro DMARD não metotrexato ou mudar para outro DMARD não metotrexato se o paciente estabelecido ainda tiver atividade da doença moderada a alta - ou adicionar ou mudar para um bloqueador de TNF, abatacept ( Orencia), ou rituximab (Rituxan).

• Após 3 meses de tratamento com um bloqueador de TNF, se o paciente tiver atividade da doença moderada / alta relacionada à falta de resposta ou perda de benefício do tratamento, recomenda-se mudar para outro bloqueador de TNF ou um agente biológico não-TNF.
• Se houver atividade da doença moderada / alta após 6 meses de tratamento com um agente biológico não-TNF devido à falta de resposta ou perda de benefício, o paciente deve passar para um agente biológico não-TNF diferente ou para um bloqueador de TNF.
• Se o paciente tem alta atividade da doença e falha em um bloqueador de TNF devido a um evento adverso grave, recomenda-se mudar para um biológico não-TNF.

• Se o paciente tem atividade moderada / alta da doença e falha em um bloqueador de TNF devido a um evento adverso não grave, recomenda-se mudar para outro bloqueador de TNF ou um agente biológico não-TNF.
• Se o paciente tiver atividade da doença moderada / alta após falhar um biológico não-TNF devido a um evento adverso, recomenda-se mudar para outro bloqueador não-TNF ou um bloqueador de TNF.

Uso de Biológicos em Pacientes com Artrite Reumatoide com Hepatite, Malignidade ou Insuficiência Cardíaca Congestiva

• Etanercept (Enbrel) é recomendado para pacientes com artrite reumatóide com hepatite C.
• Drogas biológicas não são recomendadas para pacientes com artrite reumatóide com hepatite B crônica não tratada ou certos pacientes com hepatite B crônica tratada.
• O início ou a retomada do tratamento biológico é recomendado para pacientes tratados para neoplasias sólidas há mais de 5 anos ou para pacientes que foram tratados por câncer de pele não melanoma há mais de 5 anos.
• Os bloqueadores de TNF não são recomendados para pacientes com artrite reumatóide com insuficiência cardíaca congestiva moderada ou grave.

Triagem para tuberculose (TB)

• A triagem para infecção por tuberculose latente é recomendada para pacientes com artrite reumatóide, considerando o tratamento biológico.
• Independentemente dos fatores de risco para infecção latente por TB, o teste tuberculínico ou o teste de liberação de interferon-gama devem ser realizados em pacientes que estão prontos para iniciar o tratamento biológico.

Vacinações para pacientes que iniciam ou recebem DMARDs ou medicamentos biológicos

• Vacinas mortas (pneumocócicas, influenza e hepatite B), recombinantes (papilomavírus humano) e vacinas vivas atenuadas (herpes zoster) devem ser administradas antes de iniciar um DMARD ou medicamento biológico.
• Caso ainda não tenha sido feito, as vacinas mortas ou recombinantes devem ser administradas a pacientes que já estejam tomando um DMARD ou um medicamento biológico.
• A vacina contra o herpes zoster pode ser administrada àqueles que já tomam um DMARD.

ATUALIZAÇÃO - Diretrizes ACR 2015 para o tratamento da artrite reumatóide

As diretrizes foram novamente publicadas em 2015 como uma atualização das diretrizes de 2012. A diretriz de 2015 abrange o uso de drogas antirreumáticas modificadoras da doença tradicionais (DMARDs), agentes biológicos, Xeljanz (tofacitinibe) e glicocorticoides em artrite reumatóide precoce (menos de 6 meses) e estabelecida (6 meses ou mais). Também são fornecidos na diretriz de 2015 recomendações sobre o uso de uma abordagem de tratamento ao alvo , redução e descontinuação de medicamentos e o uso de agentes biológicos e DMCDs em pacientes com hepatite, insuficiência cardíaca congestiva, malignidade e infecções graves.

A diretriz aborda o uso de vacinas em pacientes que iniciam ou recebem DMARDs ou drogas biológicas, triagem para tuberculose em pacientes que iniciam ou recebem agentes biológicos ou tofacitinibe e monitoramento laboratorial para DMARDs tradicionais. A diretriz inclui 74 recomendações, das quais 23% são consideradas fortes e 77% são condicionais. Você pode encontrá-lo aqui: 2015 American College of Rheumatology Diretriz para o tratamento da artrite reumatóide.

_Fonte:

_{Atualização das Recomendações do ACR 2008 para Uso de DMARDs e Biológicos no Tratamento da Artrite Reumatóide. Cuidado e Pesquisa em Artrite. pp. 625-639. Singh JA et al. Maio de 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract}

_{2015 American College of Rheumatology Diretriz para o tratamento da artrite reumatóide Singh JA et al. Cuidados e Pesquisa em Artrite DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf}