Como funcionam as diretrizes de observação
Empresas de seguro de saúde, Medicare e hospitais estão sempre procurando maneiras de economizar dinheiro. Atribuir você ao status de observação usando diretrizes de observação poupa dinheiro, mas pode acabar custando mais.
Quando você é colocado no hospital, saber se você foi internado ou internado é importante para você financeiramente.
Veja por que é importante e o que fazer.
O que é o status de observação?
Quando você é colocado no hospital, recebe o status de internação ou o estado de observação. Você recebe o status de paciente internado se tiver problemas graves que exijam cuidados altamente técnicos e especializados.
Você é atribuído o status de observação, se você não está doente o suficiente para exigir internação hospitalar, mas está muito doente para obter o seu cuidado no consultório do seu médico. Ou, você pode ser atribuído ao status de observação quando os médicos não sabem exatamente como você está doente. Eles podem observá-lo no hospital e torná-lo um paciente internado se você ficar doente, ou deixá-lo ir para casa se você melhorar.
Como eu sei se eu fui atribuído status de observação ou status de paciente internado?
Como os pacientes observados são um tipo de paciente externo, alguns hospitais têm uma área de observação especial ou ala do hospital para seus pacientes observados. Mas muitos hospitais colocam seus pacientes de observação nos mesmos quartos que seus pacientes internados.
Isso torna difícil para você saber se você é um paciente internado ou um paciente de observação. Você não pode presumir que, só porque você está em um quarto de hospital regular, ou em uma cama de hospital, em vez de em uma maca, você é um paciente internado.
Você também não pode presumir que, desde que esteve no hospital por alguns dias, você é um paciente internado.
Embora a observação se destine a curtos períodos de tempo, nem sempre funciona assim.
A única maneira de saber é perguntar .
Como é minha observação ou status de paciente interno atribuído?
Hospitais e médicos não apenas atribuem a você um status ou outro porque eles se sentem bem, porque um status parece melhor, ou porque você pede para ser atribuído a um status específico. Em vez disso, existem diretrizes nacionais publicadas no Manual de Normas de Benefícios do Medicare para determinar quem é designado para o status de paciente internado e quem é designado para o status de observação.
Essas diretrizes são vagas, mas complexas e podem mudar a cada ano, de modo que a maioria dos hospitais e seguradoras usa um serviço que publica critérios para ajudá-los a aplicar as diretrizes a cada paciente. Dois dos serviços mais populares são os Critérios InterQual da McKesson e as Diretrizes do Milliman Care.
Essas diretrizes de internação e observação geralmente abordam dois tipos diferentes de critérios. O primeiro critério é a gravidade da sua doença: você está doente o suficiente para necessitar internação hospitalar?
O segundo critério é a intensidade dos serviços que você está exigindo: o tratamento que você precisa é intenso o suficiente ou difícil o suficiente para que um hospital seja o único lugar onde você possa receber esse tratamento com segurança?
Cada ponto de critério tem uma série de pontos de avaliação muito específicos que podem incluir coisas como resultados de exames de sangue , descobertas de raios X , descobertas de exames físicos e os tipos de tratamentos que foram prescritos.
Quando você é colocado no hospital, o gerente do caso do hospital ou a enfermeira de avaliação de utilização avaliarão seu caso, comparando as descobertas do seu médico, seu diagnóstico, resultados de seus testes e estudos e seu tratamento prescrito com as diretrizes. Ele ou ela usará essas diretrizes para ajudar seu médico a atribuir-lhe status de observação ou status de internação.
Por que o status de observação ou o estado de internação são importantes para mim?
Se você for um paciente internado, mas o Medicare ou sua companhia de seguro de saúde determinar que você deveria ter recebido o status de observação, ele pode se recusar a pagar por toda a internação hospitalar.
Você provavelmente não vai descobrir isso até que o hospital tenha apresentado o pedido e tenha sido negado pela companhia de seguros semanas ou mesmo meses após a sua hospitalização.
Na verdade, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid contratam empresas para pesquisar registros de hospitalização de pacientes do Medicare, em um esforço para encontrar admissões hospitalares que poderiam ter sido tratadas em estado de observação. Isso acontece meses ou até anos depois do fato. Em seguida, o Medicare recebe todo o dinheiro que pagou ao hospital para essa admissão.
Os hospitais tentam seguir as diretrizes de perto, já que é o modo mais fácil e universalmente aceito de justificar por que eles lhe atribuíram esse status específico. Por exemplo, se a sua companhia de seguro de saúde ou o Medicare negarem a sua solicitação porque determinou que você deveria estar em estado de observação e não de internação, o hospital lutará contra essa negação mostrando que você cumpriu as diretrizes da InterQual ou Milliman para o status atribuído . Se o hospital não seguir de perto as diretrizes, ele poderá negar a recusa.
Mas, se você é atribuído ao status de observação, e não ao de internação, embora seja menos provável que sua seguradora negue toda a sua reivindicação, você ainda pode sofrer um impacto financeiro. Normalmente, sua parcela de custo para serviços ambulatoriais é maior do que sua parcela de custo para internações hospitalares.
Como os pacientes de observação são um tipo de paciente externo, suas contas são cobertas pelo Medicare Parte B , ou a parte de serviços ambulatoriais de sua apólice de seguro de saúde, em vez de sob a parte de Medicare ou parte de hospitalização de sua apólice de seguro de saúde. Cobertura de pacientes ambulatoriais pode ter taxas de co-seguro maiores do que a cobertura hospitalar (isso é particularmente verdadeiro se você estiver no Medicare, já que a Parte B tem cosseguro sem teto out-of-pocket a menos que você tenha um plano Medigap ou Medicare Advantage ). Assim, você pode acabar pagando uma porção maior da conta pelos serviços de observação do que pagaria por serviços de internação.
Se você está no Medicare, o status de observação também vai custar mais se você precisar ir a um lar de idosos para reabilitação após a sua internação hospitalar. Medicare geralmente paga por serviços como fisioterapia em uma casa de repouso por um curto período de tempo. Mas você só se qualifica para esse benefício se estiver internado por três dias. Se você estiver em estado de observação por três dias, você não se qualificará.
Isso significa que você terá que pagar a conta inteira pelo lar de idosos e seus serviços de reabilitação. Você pode esperar que esse projeto seja de vários milhares de dólares.
Regra das duas da meia-noite
Em 2013, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) emitiram uma orientação chamada "regra das duas da meia-noite" que ajuda a identificar quais pacientes devem ser admitidos como pacientes internados e cobertos pelo Medicare Parte A (hospitalização) em vez da Parte B ). A regra afirma que, se o médico admitir esperar que o paciente precise estar no hospital por um período de tempo que abrange pelo menos duas noites, o cuidado seria factível no âmbito do Medicare Parte A.
Em 2015, o CMS atualizou a regra das duas da meia-noite para fornecer mais flexibilidade para as determinações caso a caso. As novas diretrizes ainda geralmente exigem uma internação hospitalar que abranja pelo menos dois períodos de meia-noite antes que o Medicare Part A seja aplicado, mas eles também deixam algum espaço de manobra para a discrição do médico. Se o médico acredita que o tratamento do paciente justifica internação hospitalar mesmo quando a internação hospitalar deve durar menos que duas noites, o médico ainda pode optar por internar o paciente internado.
Devo lutar pelo estado de internamento ou aceitar o status de observação?
Embora seja frustrante, não é tanto uma questão de se contentar com o status de observação ou de lutar pelo estado de internação, pois é uma questão de garantir que você esteja no status correto e entender o que isso significa para o seu orçamento.
Exigir que você seja transferido para o estado de internação quando realmente se enquadra no critério de observação pode parecer economizar o dinheiro se os custos de co-seguro forem maiores para atendimento ambulatorial (estado de observação) e é definitivamente vantajoso ser encaminhado para internação se você está no Medicare e vai precisar de cuidados em uma instalação de enfermagem especializada. Mas, lembre-se, sua companhia de seguros de saúde pode se recusar a pagar a conta do hospital se determinar que você foi atribuído incorretamente ao status de internação. Nem você nem o hospital provavelmente terão sucesso em combater essa negação de reivindicação, uma vez que você não se encaixou nas diretrizes para o status de internação.
Dito isso, é aconselhável perguntar quais diretrizes específicas foram usadas para decidir se você deveria estar em status de observação e não em situação de internação. Você também pode perguntar quais tipos de tratamentos, resultados de testes ou sintomas o qualificariam para o status de internação com esse mesmo diagnóstico. Além disso, considere pedir para falar com alguém do escritório de faturamento que pode estimar seus custos diretos, seja em estado de observação ou de internação.
Se você está muito doente para fazer isso sozinho, você pode dar permissão para que um membro da família, um amigo ou um defensor do paciente faça essas perguntas e acompanhe as respostas.
Fontes:
Centros de Serviços do Medicare e Medicaid, Ficha informativa: Regra de duas da meia-noite, 10-30-2015.