As companhias de seguro de saúde fornecem cobertura apenas para serviços relacionados à saúde que eles definem ou determinam como sendo medicamente necessários. Medicare, por exemplo, define medicamente necessário como: "Serviços ou suprimentos que são necessários para o diagnóstico ou tratamento de sua condição médica e atender aos padrões aceitos de prática médica".
Necessidade médica refere-se a uma decisão do seu plano de saúde de que o seu tratamento, teste ou procedimento é necessário para a sua saúde ou para tratar um problema médico diagnosticado.
A maioria dos planos de saúde não paga pelos serviços de saúde que eles considerem não serem medicamente necessários. O exemplo mais comum é um procedimento cosmético, como a injeção de medicamentos (como o Botox ) para diminuir as rugas faciais ou a cirurgia de abdominoplastia . Muitas empresas de seguro de saúde também não cobrem procedimentos que determinam ser experimentais ou não comprovados para o trabalho.
Usos Médicos da Maconha
O uso de maconha por razões médicas é um caso proeminente de "necessidade médica". Cannabis é uma planta com ingredientes ativos que são amplamente relatados pelos pacientes para ser eficaz no controle da dor para várias condições, geralmente de natureza neuropática, onde analgésicos comuns não têm funcionado bem.
A maconha medicinal tornou-se legal sob o estatuto do estado com a aprovação da Proposição 215 da Califórnia em 1996. Em novembro de 2017, havia 29 estados que haviam legalizado o uso medicinal da cannabis.
No entanto, como uma droga da Schedule I sob a Lei de Substâncias Controladas, a maconha é ilegal sob a lei federal. As drogas da Tabela I são definidas pela Drug Enforcement Administration como tendo "nenhum uso medicinal atualmente aceito e um alto potencial de abuso". Curiosamente, a cocaína e a metanfetamina são classificadas como drogas da Classe II, colocando-as um degrau abaixo no sistema da DEA para classificar o "uso médico aceitável e o abuso ou dependência da droga".
A maconha também não foi aprovada pela FDA, em parte porque sua classificação na Tabela 1 tornou difícil para a FDA conduzir estudos adequados para determinar a segurança e a eficácia. Nas últimas quatro décadas, houve repetidas propostas para mudar a classificação da maconha para a Tabela 1, mas, recentemente, em agosto de 2016, a DEA se recusou a mudar a classificação.
A DEA concordou, no entanto, em aumentar o número de instalações aprovadas pela DEA cultivando maconha para fins de pesquisa. Anteriormente, havia apenas um (na Universidade do Mississippi), mas a DEA observou que fornecedores adicionais aprovados poderão fornecer aos pesquisadores aprovados pelo FDA "uma oferta mais variada e robusta de maconha".
Por enquanto, no entanto, devido à classificação da maconha como droga Schedule I (com "nenhum uso medicinal atualmente aceito"), sua ilegalidade sob as leis federais e a falta de aprovação da FDA, os planos de saúde não cobrem a maconha medicinal, independentemente de a lei estadual considerar legal, e independentemente de o médico considerar clinicamente necessário.
Verifique com seu plano de saúde
É importante lembrar que o que você ou o seu médico definem como medicamente necessário pode não ser consistente com as regras de cobertura do seu plano de saúde.
Antes de você ter qualquer procedimento, especialmente um que seja potencialmente caro, revise seu manual de benefícios para verificar se ele está coberto. Se não tiver certeza, ligue para o representante de atendimento ao cliente do seu plano de saúde.
Entenda seu direito de apelar
Os planos de saúde têm processos de apelação (fortalecidos pelo Affordable Care Act) que permitem que os pacientes e seus médicos recorram quando uma solicitação de pré-autorização é rejeitada. Embora não exista garantia de que a apelação será bem-sucedida, a ACA garante seu direito a uma revisão externa caso sua apelação não seja bem-sucedida por meio do processo de revisão interna de sua seguradora de saúde.
> Fontes:
> BallotPedia, Califórnia Proposta 215, The Medical Marijuana Initiative (1996).
> Patient Advocate Foundation, Guia do paciente para navegar no processo de apelação de seguro .
> Agência Antidrogas dos EUA, DEA anuncia ações relacionadas à maconha e ao cânhamo industrial. 11 de agosto de 2016.
> Estados Unidos Drug Enforcement Administration, Drug Scheduling.