Pense seguro de saúde não vai pagar por cirurgia eletiva? Errado. Seguro de saúde pagará pela cirurgia eletiva. De fato, a maioria dos procedimentos cirúrgicos feitos nos Estados Unidos são cirurgias eletivas; a maioria é paga, pelo menos em parte, pelo seguro de saúde. Até mesmo o Medicare e o Medicaid pagam por cirurgias eletivas.
O problema é que a maioria dos planos de saúde só paga pela cirurgia eletiva que é medicamente necessária , e a opinião da sua seguradora de saúde sobre o que é medicamente necessário pode diferir da opinião do seu cirurgião.
Por que a questão da cobertura de cirurgia eletiva confunde as pessoas
As pessoas acham que os planos de saúde não pagam por cirurgias eletivas porque confundem o termo “eletivo” com o termo “não medicamente necessário”. Eles não são a mesma coisa.
Uma cirurgia eletiva é um procedimento cirúrgico que você pode optar por ter ou escolher ( eleger ) para não ter. Algumas cirurgias eletivas são medicamente necessárias; alguns não são.
Cada plano de saúde terá uma definição ligeiramente diferente de medicamente necessário. No entanto, em geral, um procedimento cirúrgico medicamente necessário:
- Trata ou diagnostica uma doença, lesão, deformidade, doença ou sintomas significativos, como dor intensa.
- Pode ser necessário que seu corpo funcione da maneira que deveria funcionar, ou o mais próximo possível disso.
Exemplos de Cirurgia Eletiva e Cirurgia Medicamente Necessária
- Eletivo e Medicamente Necessário . Você tem artrite severa no joelho . Você já tentou tratamentos como injeções articulares, anti-inflamatórios não esteroidais e até perdeu algum peso. Você tem dificuldade em subir e descer as escadas da varanda da frente. Seu cirurgião ortopédico diz que você precisa de um substituto do joelho . Você agendou a cirurgia para o próximo setembro porque seus netos estão vindo para visitar durante o verão e você não quer se recuperar durante a visita.
A cirurgia é clinicamente necessária, porque você precisa dela para permitir que seu joelho funcione o mais próximo possível do modo como deve funcionar. A cirurgia é eletiva, porque você pode optar por adiá-la até setembro, optar por fazê-lo na próxima semana ou optar por abandoná-la completamente e apenas mancar por aí e sentir dor. A maioria dos planos de saúde cobriria essa cirurgia.
- Não Eletivo e Medicamente Necessário. Você é baleado no pescoço em um acidente de caça. Você está perdendo uma grande quantidade de sangue e está com problemas para manter as vias aéreas. Você é levado de helicóptero para o centro de trauma, onde você é rapidamente levado para a cirurgia.
Esta cirurgia de emergência não foi eletiva. Se você tivesse escolhido renunciar à cirurgia, você teria morrido - rapidamente. A cirurgia não poderia ter sido adiada. Na verdade, você teve sorte de ter chegado à sala de cirurgia com vida. A cirurgia era medicamente necessária para controlar o sangramento, proteger suas vias aéreas e reparar os danos causados pela ferida por arma de fogo. A maioria dos planos de saúde cobriria essa cirurgia, embora, dependendo das circunstâncias do acidente, também possa haver alguma dúvida sobre a responsabilidade do atirador.
- Eletivo, mas não medicamente necessário . Você está vendo sinais de envelhecimento e não se sente bem com a sua aparência. Você já experimentou o Botox e preenchimentos dérmicos , mas sente que pode ficar melhor. O cirurgião plástico sugere que um facelift completo é o único procedimento capaz de produzir o efeito desejado. Você agendá-lo para o próximo mês.
O facelift não é medicamente necessário porque o seu rosto funciona muito bem. Você pode fechar e abrir as pálpebras corretamente, colocar comida na boca e mantê-la lá. O facelift é eletivo porque você pode optar por tê-lo ou optar por não tê-lo. A maioria dos planos de saúde negaria essa cirurgia. É provável que você tenha que pagar por isso sozinho.
A maioria dos planos de saúde cobrirá cirurgias eletivas que sejam medicamente necessárias, desde que você siga as regras de gerenciamento médico do plano de saúde. Se o seu plano de saúde requer autorização prévia , consiga-o. Se o seu plano de saúde exigir que você use um provedor da rede , faça isso. Se o seu plano de saúde não concordar que a sua cirurgia é clinicamente necessária, é improvável que pague por isso.
Mesmo quando um plano de saúde cobre uma cirurgia eletiva, raramente paga 100% do custo. Um procedimento cirúrgico eletivo estaria sujeito aos arranjos de compartilhamento de custos do plano de saúde, de modo que você pode ter que pagar uma dedução ou cosseguro .
Áreas Cinzentas
Às vezes, um plano de saúde pode cobrir cirurgias eletivas, embora não seja tecnicamente necessário. Por exemplo, a maioria dos planos de saúde cobre a reconstrução da mama ou a cirurgia de implante de mama após uma mastectomia para câncer de mama. Muitos planos de saúde cobrem cirurgias de esterilização como laqueadura e vasectomia.
Às vezes você pode pensar que um procedimento é medicamente necessário, mas o revisor de necessidades médicas da sua companhia de seguros de saúde discorda. Nestes casos, você tem o direito de recorrer dessa decisão.
Agora que você sabe que o seguro de saúde paga por uma cirurgia eletiva, veja quais outros equívocos você tem sobre o seguro de saúde.