Um grupo contratado de prestadores de cuidados de saúde
Uma rede de provedores de seguro de saúde é um grupo de prestadores de serviços de saúde que contrataram uma operadora de planos de saúde (via um HMO, EPO ou PPO ) para fornecer atendimento com desconto.
A rede de um plano de saúde inclui provedores de cuidados de saúde como médicos de cuidados primários, médicos especializados, laboratórios, instalações de Raios-X, empresas de saúde domésticas, hospício , fornecedores de equipamentos médicos, centros de infusão, quiropráticos, podólogos e centros de cirurgia no mesmo dia.
As companhias de seguros de saúde querem que você use os provedores em sua rede por dois motivos principais:
- Esses provedores cumpriram os padrões de qualidade do plano de saúde.
- Eles concordaram em aceitar uma taxa de desconto negociada por seus serviços, em troca do volume de pacientes que receberão fazendo parte da rede do plano.
Por que a rede do seu plano de saúde é importante?
Você pagará pagamentos de copays e cosseguros mais baixos quando receber seus cuidados de um provedor da rede, em comparação a quando receber seus cuidados de um provedor fora da rede . Na verdade, muitos HMOs nem sequer pagam pelos cuidados recebidos de um provedor fora da rede, exceto sob circunstâncias atenuantes . Mesmo os PPOs menos restritivos normalmente cobram 20 ou 30% de co-seguro para provedores na rede e 50 ou 60% de co-seguro para provedores fora da rede, e tendem a ter maiores franquias e máximas quando você for fora da rede.
Um provedor da rede cobra seu plano de saúde diretamente, coletando apenas o valor copay ou dedutível de você no momento dos serviços (para cosseguro, que é uma porcentagem do valor total - ao invés de uma taxa fixa como a copay e dedutível - é geralmente é melhor pedir ao provedor para cobrar o seguro primeiro e, em seguida, sua fatura será determinada com base na taxa negociada que a transportadora tem com o provedor).
No entanto, um provedor fora da rede pode não registrar uma reivindicação de seguro para você. Na verdade, muitos exigem que você pague a conta inteira e, em seguida, envie uma reclamação à sua companhia de seguros para que a companhia de seguros possa lhe pagar de volta. Isso é muito dinheiro na frente de você, e se houver um problema com a reivindicação, você é o único que perdeu o dinheiro.
Um provedor na rede não tem permissão para balancear sua fatura . Eles devem aceitar a taxa contratada, incluindo seu copay ou cosseguro, como pagamento integral ou eles estarão violando seu contrato com sua companhia de seguro de saúde.
Mas, como os provedores fora da rede não têm nenhum contrato com sua seguradora, essas regras não se aplicam a eles. Em alguns estados, um provedor fora da rede pode cobrar o que quiser, não importa o que sua companhia de seguros de saúde diga ser uma taxa razoável e costumeira para esse serviço. Uma vez que sua companhia de seguros pagará apenas uma porcentagem da taxa razoável e habitual, você estará no gancho para todo o resto da conta com um provedor fora da rede. Assim, um provedor na rede geralmente é a melhor opção.
Mudanças de rede de provedor sob o ACA
O Affordable Care Act, que está enfrentando provável revogação e substituição sob a administração Trump , exige planos de saúde para cobrir serviços de emergência fora da rede com a mesma partilha de custos que eles usariam se o provedor estivesse na rede.
Mas não há exigência de que a sala de emergência fora da rede aceite o pagamento em nível de rede do seu plano de saúde como pagamento integral. Isso significa que o hospital ainda tem permissão para equilibrar a conta da parcela de emergência que você recebeu e que não foi paga pelo pagamento em nível de rede do seu plano de saúde (você pode ver como isso pode acontecer, quando você considera que os planos de saúde encargos com seus hospitais em rede, e um hospital fora da rede pode não considerar essas taxas mais baixas como adequadas).
No mercado individual (seguro de saúde que você compra para si mesmo, em vez de obter de um empregador ou de um programa do governo como o Medicare ou o Medicaid ), as redes de provedores diminuíram nos últimos anos.
Existem várias razões para isso, incluindo:
- As operadoras de seguros de saúde têm se concentrado em buscar os fornecedores que oferecem o melhor valor
- Redes menores dão às operadoras mais poder de barganha em termos de preço.
- Os planos PPO de rede ampla tendem a atrair pacientes mais doentes e os custos de sinistros resultantes são mais elevados.
- HMOs com requisitos de gatekeeper ajudam as seguradoras a manter os custos baixos, ao contrário dos PPOs, onde os pacientes podem optar por ir diretamente a um especialista de alto custo.
Seguradoras no mercado individual não podem mais usar a subscrição médica para negar cobertura a pessoas com condições pré-existentes (mais uma vez, isso pode mudar sob a administração Trump), e a cobertura que elas devem fornecer é bastante uniforme e extensa, graças à ACA requisitos essenciais de benefícios de saúde . As transportadoras também são limitadas em termos da porcentagem de dólares que podem gastar em custos administrativos.
Tudo isso os deixou com menos opções para competir no preço. Um caminho que eles ainda têm é mudar de planos de PPO de rede ampla mais caros para restringir HMOs de rede. Essa tem sido uma tendência em muitos estados nos últimos anos, e alguns estados não têm mais nenhuma grande operadora oferecendo planos de PPO no mercado individual. Para inscritos saudáveis, isso geralmente não é um problema, pois eles não costumam ter uma lista extensa de provedores existentes que desejam continuar usando. Mas os PPOs de redes amplas tendem a atrair os inscritos doentes - apesar dos prêmios mais altos - porque permitem o acesso a uma variedade maior de especialistas e instalações médicas. Como os planos de saúde não podem mais discriminar os inscritos doentes, negando-lhes cobertura, muitas operadoras optaram por limitar suas redes.
Em alguns estados, as redes em camadas agora estão disponíveis, com menor compartilhamento de custos para pacientes que usam provedores no nível preferido da operadora.
Tudo isso significa que é mais importante do que nunca rever os detalhes da rede do seu plano de saúde, de preferência antes de você precisar usar sua cobertura. Certifique-se de que compreende se o seu plano cobrirá os cuidados fora da rede (muitos não) e, se o fizerem, quanto vai custar. Certifique-se de saber se o seu plano exige que você obtenha uma indicação do seu médico da atenção primária antes de consultar um especialista, e para quais serviços a pré-autorização é necessária. Quanto mais você souber sobre a rede do seu plano, menos estressante será quando você eventualmente precisar usar sua cobertura para uma reivindicação médica significativa.
Atualizado por Louise Norris.
> Fontes:
> Housedocs.house.gov. Compilação do Patient Protection e Affordable Care Act . Conforme alterado até 1 de maio de 2010.
> Fundação da Família Kaiser. Explicando a Reforma dos Serviços de Saúde: Medical Loss Ratio (MLR). 29 de fevereiro de 2012.