Quando o seguro de saúde se recusa a cobrir uma visita ao pronto-socorro
Se você acabou de cortar o dedo em uma serra de mesa, está bem claro que a sala de emergência deve ser sua próxima parada. Mas nem todas as emergências são tão claras.
As salas de emergência são os locais mais caros para receber tratamento médico, portanto, para situações que não sejam de emergência, as seguradoras querem que seus membros utilizem outros locais de custo mais baixo, incluindo centros de atendimento de urgência ou o escritório de uma instituição de atenção primária.
Quando os pacientes usam instalações não relacionadas ao ER, isso é menos oneroso para a seguradora, e isso se traduz em custos gerais de saúde mais baixos - e prêmios de seguro mais baixos - para todos. Mas, no caso de uma situação de ameaça à vida ou a membros, uma sala de emergência provavelmente será o único lugar devidamente equipado para lidar com certas situações.
E o enigma é que a maioria das pessoas não é treinada em medicina de emergência, por isso, em caso de dúvida sobre a gravidade de uma situação médica, errar do lado da cautela (indo para a sala de emergência) geralmente parece ser a solução mais prudente.
Hino Cria Controvérsia Com Novas Regras ER
Na maioria das vezes, as seguradoras pagam por essas viagens à sala de emergência. Mas a Anthem causou controvérsia com novas regras na Geórgia, Indiana, Missouri e Kentucky (em vigor a partir de 1º de julho de 2017), que mudam o custo das visitas ao pronto-socorro ao paciente se uma revisão da declaração determinar que a situação não era uma emergência após todos.
Um paciente perfilado por Vox foi ao pronto-socorro em Kentucky com dor abdominal debilitante e febre. Sua mãe, uma ex-enfermeira, aconselhou-a a ir ao pronto-socorro, pois seus sintomas estavam associados à apendicite , que é considerada uma emergência médica. Mas descobriu-se que ela tinha cistos ovarianos, algo que só foi identificado depois que os cuidados médicos foram prestados no pronto-socorro.
Anthem então enviou-lhe uma conta de mais de US $ 12.000, dizendo que sua reclamação havia sido negada porque ela havia usado a sala de emergência para atendimento não emergencial. A paciente recorreu, notando que ela não tinha como saber que sua dor não era uma emergência até que os médicos do pronto-socorro a diagnosticassem. Eventualmente, após seu segundo apelo (e depois que o paciente discutiu sua história com Vox), Anthem pagou a conta.
Contas ER muitas vezes causam dores de cabeça
As novas regras do Anthem provavelmente afetam muitos outros pacientes nesses quatro estados. Mas as contas médicas surpresa, desencadeadas por uma viagem ao pronto-socorro, não são novas.
Alguns estados têm regras semelhantes para os inscritos no Medicaid, com copays mais altos para o uso não emergencial do pronto-socorro (embora, de acordo com as regras do Medicaid, os copays ainda sejam nominais quando comparados com o custo dos cuidados prestados no pronto-socorro).
E as pessoas que, inadvertidamente, se encontram num pronto-socorro fora da rede do seu plano de saúde podem acabar com despesas médicas substanciais, apesar do facto de a ACA exigir planos de saúde não adquiridos para cobrir os cuidados de emergência fora da rede como se fosse rede.
Essas alegações há muito estão sujeitas a escrutínio, com as seguradoras verificando novamente para garantir que o atendimento foi realmente uma emergência antes de pagar as contas de ER fora da rede.
E mesmo se a seguradora pagar a reivindicação como se ela estivesse em rede, o ER fora da rede não é obrigado a aceitar o pagamento da seguradora como pagamento integral, uma vez que o PS não tem contrato com a seguradora e pode equilibrar cobrar do paciente a parcela da conta remanescente depois que a seguradora pagar. Se fosse uma instalação na rede, o ER teria que cancelar uma parte da conta, sob os termos do contrato com a seguradora. Mas não há esse requisito para instalações fora da rede.
A natureza do atendimento de emergência dificulta que os pacientes passem por obstáculos de seguro que, de outra forma, seriam bastante diretos.
Em situações de não emergência, as pessoas costumam telefonar para a companhia de seguros para perguntar sobre uma autorização prévia ou para consultar um médico de atendimento primário ou uma linha direta de enfermagem para saber que cuidados são recomendados. Mas em uma emergência - ou o que parece ser uma emergência, do ponto de vista do paciente - essas coisas podem ser negligenciadas.
E na maior parte, é assim que deveria ser. Se o seu cônjuge está com um derrame, você não deve se preocupar em ligar para sua companhia de seguros - você deve ligar para o 911 ou ir ao pronto-socorro o mais rápido possível.
Mas quando os consumidores ouvem histórias sobre as seguradoras que negam as contas do ER porque a seguradora mais tarde considerou a situação como não emergencial, é compreensivelmente preocupante. A paciente no artigo de Vox observou que após a experiência que teve com sua conta ER e o Hino reivindicar negação, no futuro ela "vai para a atenção primária, e eles terão que forçá-la a uma ambulância para ir para a sala de emergência ".
Entenda sua política antes que seja uma emergência
Quanto mais você souber sobre como funciona seu plano de seguro de saúde, melhor estará preparado para situações em que você acabará precisando usar sua cobertura. Então, o primeiro passo é ler e entender cuidadosamente sua política. As pessoas tendem a colocá-lo em uma gaveta e esquecem até precisar usá-lo, mas não há tempo para isso em uma situação de emergência. Então, em um momento em que você não está enfrentando uma necessidade iminente de cuidados de saúde, sente-se com sua política e certifique-se de entender:
- Os custos dedutíveis e reembolsáveis do seu plano e qualquer copiadora que se aplique às visitas ao pronto-socorro (observe que algumas políticas renunciarão ao copay se você for internado no hospital por meio do pronto-socorro e as cobranças serão aplicadas a sua franquia - esses são os tipos de coisas que você vai querer entender com antecedência, então ligue para sua seguradora e faça perguntas se não tiver certeza de como seu plano funciona.
- Se o seu plano abrange os cuidados fora da rede e, em caso afirmativo, se existe um limite para os custos dos cuidados fora da rede. Além disso, se houver mais de um ER em sua área, você vai querer determinar quais estão na rede do seu plano e quais não estão, já que esse não é o tipo de coisa que você quer se preocupar em uma situação de emergência.
- Se o seu plano tem uma regra que resultaria em uma recusa de reivindicação para o uso não emergencial do ER. Se sim, familiarize-se com a definição da sua seguradora de emergência versus não-emergência. Se as diretrizes não parecem claras, chame sua seguradora para discutir isso com eles, para que você possa entender o que se espera de você em termos do tipo de instalação que deve utilizar em várias situações (o Anthem delineou as diretrizes na carta que enviaram aos membros em 2017, quando suas novas regras na Geórgia, Indiana, Missouri e Kentucky entraram em vigor).
- Quais são os requisitos da sua seguradora em termos de autorização prévia para procedimentos médicos subsequentes que resultam de uma visita ao pronto-socorro.
O que você deve fazer se receber uma fatura inesperada?
Se você receber uma fatura maior do que o esperado após uma visita ao pronto-socorro, entre em contato com sua seguradora e certifique-se de entender tudo sobre a fatura. É uma conta de saldo de um ER fora da rede? Ou é uma negação de reivindicação porque sua seguradora considerou sua situação uma não-emergência? O primeiro tende a ser muito mais comum, mas é também, infelizmente, uma situação em que o paciente tem menos recursos.
Se você recebeu uma fatura de saldo de um ER fora da rede (ou seja, sua seguradora pagou parte da reivindicação, mas o ER está faturando o restante do valor, e não cancelando nenhuma das cobranças porque elas não tem contrato com sua seguradora), há algumas coisas que você vai querer fazer:
- Consulte o departamento de seguros do seu estado para verificar se existem leis ou regulamentos de proteção ao consumidor em seu estado que abordem o faturamento do saldo em situações de emergência. Não há nenhuma regulamentação federal que impeça a cobrança de saldo de provedores fora da rede, mas alguns estados abordaram a questão .
- Se não houver nada que seu estado possa fazer, entre em contato diretamente com o ER fora da rede e veja se eles negociarão com você. Eles podem estar dispostos a aceitar uma quantia menor como pagamento integral.
Se você recebeu um aviso de que sua reivindicação foi negada porque sua seguradora determinou que sua situação não era uma emergência (e você acredita que era, de fato, uma situação de emergência ou pelo menos uma em que uma pessoa prudente a consideraria) emergência), você tem mais margem de manobra em termos do processo de apelação:
- Se o seu plano não tiver direitos adquiridos, a ACA garante o direito a um processo interno de apelação e se a seguradora ainda negar sua reclamação, você também terá acesso a uma revisão externa por um terceiro independente (veja um resumo de como processo funciona).
- Você pode começar iniciando o processo interno de apelação com sua seguradora e também entrando em contato com o departamento de seguros do seu estado para ver se eles têm alguma orientação para você.
- Acompanhe o que acontece durante o processo de apelação, incluindo os nomes das pessoas com quem você fala e as comunicações que você recebe da sua seguradora. Você também vai querer manter o hospital no circuito, pois eles podem precisar enviar informações adicionais para a companhia de seguros, a fim de demonstrar que sua situação justifica uma viagem ao pronto-socorro.
- Se os recursos internos e externos não forem bem-sucedidos, você precisará resolver a situação com o hospital. Eles podem estar dispostos a reduzir sua conta ou criar um plano de pagamento gerenciável.
A controvérsia em torno da surpresa ER Bills
A notícia das novas diretrizes do ER da Anthem na Geórgia, Indiana, Missouri e Kentucky foi recebida com protestos de pacientes e defensores do consumidor. O Colégio Americano de Emergência Médica retrocedeu com um vídeo criado para destacar as falhas em um sistema que essencialmente faz com que os pacientes compreendam o que é e não é uma emergência, quando algumas situações simplesmente não podem ser avaliadas sem a execução de testes.
Anthem disse que a abordagem deles é baseada em linguagem que já estava em seus contratos, e que o padrão "prudente leigo" sempre foi usado, mas agora está sendo aplicado (ou seja, se um "leigo prudente" considerasse uma emergência, então Isto é uma emergência). Mas claramente, este é um movimento controverso. Pacientes, provedores de serviços médicos e defensores do consumidor temem que a prática possa se espalhar para mais seguradoras, deixando os pacientes indecisos (em um momento muito inoportuno) sobre se devem procurar atendimento no pronto-socorro, resultando em resultados de saúde potencialmente mais fracos. Mas a Anthem, e talvez outras seguradoras a seguir, está focada em controlar o custo dos cuidados com a saúde - uma tarefa que praticamente todos concordam que é necessária, mas poucos concordam em como realizar.
E embora as alegações de negação do uso não emergencial do pronto-socorro tenham determinado confusão e preocupação, a questão das contas médicas surpresa após uma visita ao pronto-socorro tem sido um problema atual que antecede a nova política da Anthem. Estados individuais têm trabalhado para resolver o problema em alguns casos, mas continua sendo um problema em muitas áreas do país.
Embora as soluções pareçam óbvias quando analisadas do ponto de vista de um paciente ou defensor do consumidor, é um desafio envolver todas as partes interessadas. Por enquanto, os consumidores precisam entender o máximo possível sobre como funciona sua cobertura e quais são seus direitos de apelação caso se encontrem com uma fatura inesperada após uma visita ao pronto-socorro.
> Fontes:
> American College of Emergency Physicians. Médicos de Emergência Exponham a Política de Cuidados de Emergência Nocivos da Anthem com Novo Vídeo. 17 de janeiro de 2018.
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Reclamações Internas e Apelações e Visão Geral do Processo de Revisão Externa. 12 de abril de 2017.
> Associação Nacional de Comissários de Seguros, Mapa: Estados e Jurisdições.
> Pollitz, Karen. Fundação da Família Kaiser. Surpreenda Contas Médicas. 17 de março de 2016.