Existem muitas razões pelas quais você pode sair da sua rede de provedores de seguro de saúde para obter atendimento. No entanto, a obtenção de cuidados fora da rede aumenta o risco financeiro, bem como o risco de ter problemas de qualidade com os cuidados de saúde recebidos. Embora você não possa eliminar totalmente seu risco aumentado, você pode diminuí-lo se fizer sua lição de casa com antecedência .
Antes de sair da rede, compreenda claramente os riscos envolvidos e o que você pode fazer para gerenciá-los. Comece entendendo por que a obtenção de cuidados de saúde fora da rede acarreta mais riscos.
Por que a obtenção de cuidados fora da rede é financeiramente arriscada
Você perde o desconto do plano de saúde.
Quando sua companhia de seguro de saúde aceita um médico, clínica, hospital ou outro tipo de provedor em sua rede de provedores, ele negocia taxas de desconto para os serviços desse provedor. Quando você sai da rede, não está protegido pelo desconto do seu plano de saúde. O único desconto negociado que você obterá é o desconto que você negocia por si mesmo. Já que você não tem negociadores de alto poder na equipe, garantindo um bom negócio, você tem um risco maior de ser cobrado demais pelos seus cuidados.
Sua cota de custo é maior
Sua cota de custo é a franquia , copay ou co - seguro que você deve pagar por qualquer serviço.
Quando você sai da rede, sua participação no custo é maior. Quanto mais alto é depende de que tipo de seguro de saúde você tem.
Se o seu plano de saúde é um HMO ou EPO , ele pode não cobrir os cuidados fora da rede. Isso significa que você será responsável por pagar 100% do custo dos seus cuidados fora da rede.
Se o seu plano de saúde é um plano de PPO ou POS, isso pode contribuir para o custo dos cuidados fora da rede. No entanto, ele não pagará uma porcentagem tão grande da conta como teria pago se você tivesse permanecido na rede. Por exemplo, você pode ter um co-seguro de 20% para atendimento na rede e um co-seguro de 50% para atendimento fora da rede.
Até mesmo sua franquia pode ser afetada. Se o seu plano de saúde contribui para o custo dos cuidados fora da rede, você pode descobrir que tem um dedutível para atendimento na rede e outro, maior, dedutível para atendimento fora da rede .
Você pode ser balanceado.
Quando você usa um provedor na rede para serviços de planos de saúde cobertos, esse provedor concordou em não faturar nada além da franquia, copay e co-seguro que seu plano de saúde negociou.
Quando você usa um provedor fora da rede, esse provedor não apenas pode cobrar o que ele quiser, mas também pode cobrar por aquilo que sobrar depois que sua companhia de seguro de saúde pagar sua parte. Chamado de faturamento de saldo, isso pode custar potencialmente milhares de dólares.
Veja como isso funciona. Você decide usar um provedor fora da rede para o seu cateterismo cardíaco. Seu PPO tem um co-seguro de 50% para atendimento fora da rede, então você assume que seu plano de saúde pagará metade do custo de seus cuidados fora da rede e pagará a outra metade.
O cateterismo cardíaco vem com uma conta de US $ 15.000, então você acha que deve US $ 7.500, certo? Errado!
Seu PPO vai olhar para essa nota de US $ 15.000 e dizer alguma coisa sobre o efeito de "Isso é demais. Uma taxa mais razoável para esse atendimento é de US $ 6.000, portanto, estamos permitindo apenas uma cobrança de US $ 6.000. Pagaremos nossa metade dos US $ 6.000 razoáveis ”. O PPO paga US $ 3.000.
O provedor fora da rede não se importa com o que seu plano de saúde acha que é uma cobrança razoável. Ele credita o pagamento de US $ 3.000 do seu OPP para a conta de US $ 15.000 e envia uma fatura para o saldo (é por isso que isso é chamado de faturamento de saldo ). Você agora deve US $ 12.000 em vez dos US $ 7.500 que achava que devia.
Você limita a proteção do seu limite máximo.
O limite máximo do seu seguro de saúde é projetado para protegê-lo de custos médicos ilimitados. Ele coloca um limite, ou máximo, no valor total que você terá que pagar a cada ano em franquias, copays e co-seguros. Por exemplo, se o valor máximo do seu plano de saúde for de US $ 6.600, uma vez que você pagou um total de US $ 6.600 em franquias, copays e co-seguros naquele ano, poderá deixar de pagar essas despesas. Seu plano de saúde coleta 100% da guia para seus custos de assistência médica cobertos pelo resto do ano.
No entanto, muitos planos de saúde não dão crédito aos cuidados que você recebe fora da rede em relação ao seu limite máximo. Uma vez que o máximo out-of-pocket pode ser a única coisa entre você e a ruína financeira absoluta se você desenvolver uma condição de saúde cara, a escolha de obter cuidado fora do limite máximo irá aumentar seu risco financeiro.
Questões de Qualidade de Cuidados com os Cuidados Fora da Rede
Muitas pessoas procuram atendimento fora da rede porque sentem que podem obter uma qualidade de atendimento maior do que a fornecida pelos provedores da rede de planos de saúde. Embora isso possa ou não ser verdade, esteja ciente de que você pode perder algumas proteções de qualidade quando estiver fora da rede.
Você pode ter problemas com a coordenação de seus cuidados.
Especialmente nos planos de saúde que não pagam nada pelos cuidados fora da rede, não há bons sistemas para a coordenação harmoniosa dos cuidados prestados por um provedor fora da rede com os cuidados prestados pelos fornecedores da rede.
Em última análise, o ônus está em você para garantir que seus médicos da rede saibam o que seu médico fora da rede está fazendo e vice-versa. Você será o paciente e o canal de informações entre seus provedores regulares na rede e seu provedor fora da rede.
Antes de aceitar alegremente que o fanfarrão pára com você ... perceba que o fanfarrão nunca vai realmente parar. Você não terá que intervir apenas uma vez para preencher essa lacuna de comunicação. Você terá que fazer isso toda vez que marcar uma consulta, fazer um teste, mudar sua saúde ou mudar seu plano de tratamento.
Você não está apenas preenchendo a lacuna de comunicação entre seus médicos; você estará fazendo isso entre seu provedor fora da rede e seu plano de saúde também. Por exemplo, se o cardiologista fora da sua rede quiser solicitar um teste ou tratamento que exija uma autorização prévia da sua companhia de seguros, você será responsável por garantir a pré-autorização. Se você não receber a pré-autorização, seu plano de saúde pode se recusar a pagar .
Você perderá a triagem do plano de saúde dos provedores.
Antes de permitir que um prestador de cuidados de saúde participe na sua rede de fornecedores, o seu plano de saúde rastreia-o. Isso pode ser tão simples quanto verificar se as licenças do fornecedor estão em situação regular ou se as instalações são credenciadas por organizações reconhecidas de credenciamento de serviços de saúde, como a JCAHCO. No entanto, o processo de credenciamento pode ser muito mais complexo e detalhado do que isso, fornecendo um serviço que seria difícil para você se duplicar. Além disso, muitos planos de saúde têm programas contínuos monitorando a qualidade dos cuidados prestados aos seus membros por seus fornecedores na rede. Os provedores que não estão à altura dos padrões de qualidade correm o risco de cair da rede.
Quando você sai da rede, perde a rede de segurança dos programas de rastreamento e monitoramento da qualidade do seu plano de saúde.
Você perderá a defesa de seu plano de saúde com os provedores.
Se você tiver um problema ou uma disputa com um provedor da rede, sua empresa de seguro de saúde pode ser uma defensora poderosa em seu nome. Uma vez que o seu plano de saúde representa milhares de clientes para esse provedor, o provedor irá notar se o plano de saúde tem seu peso poderoso por trás de seu argumento. Se o plano de saúde não achar que o provedor está se comportando adequadamente, ele pode até mesmo sair da rede. Embora as coisas raramente progridam até aqui, é bom saber que você tem alguém com influência do seu lado.
Por outro lado, um provedor fora da rede não poderia se importar menos com o que sua empresa de seguro de saúde pensa. Além disso, não importa o quão grave seja o incidente que desencadeou sua disputa, sua empresa de seguro de saúde não perderá seu tempo advogando por você com um provedor fora da rede que não pode influenciar.
Como gerenciar os riscos acrescidos associados aos cuidados fora da rede
Uma vez que você terá um papel importante em garantir um atendimento de qualidade de seu provedor fora da rede, estude. Esses links podem ajudá-lo:
Como pesquisar as credenciais de um médico .
Como encontrar um registro médico de negligência médica .
Como escolher o melhor hospital .
Certifique-se de que seus provedores fora da rede tenham os registros de seus provedores na rede e que seus provedores na rede tenham os registros de seus provedores fora da rede. A maioria das pessoas precisará obter seus próprios registros médicos. Como solicitar seus registros médicos .
Coordenar seu próprio cuidado exige atenção meticulosa aos detalhes. Você precisa se tornar o melhor especialista do mundo em seus próprios cuidados de saúde. Você é o capitão de sua equipe de assistência médica e precisa estar ciente do que cada um dos membros de sua equipe está fazendo e por quê.
Além de fornecer registros médicos, você precisa tomar suas próprias anotações quando estiver atento. Usando suas próprias anotações, você pode fornecer uma rápida atualização verbal aos seus provedores sobre mudanças nos planos de outros provedores para o seu atendimento. Você deve ser capaz de explicar por que um provedor fez as mudanças em seu plano de cuidado que ele ou ela fez, e não apenas quais foram as mudanças.
Como você estará pagando por uma parcela maior de seus cuidados quando receber esse atendimento fora da rede, precisará saber qual será o custo antes de receber o atendimento. Planeje negociar uma taxa com desconto com seu provedor fora da rede; você não quer pagar a “taxa de balcão”. Se o seu plano de saúde contribui para pagar os cuidados fora da rede, pergunte qual é a taxa razoável e costumeira para os cuidados que você precisa. Esses recursos ajudarão:
Obtenha uma Exceção de Intervalo de Rede para Pagar Tarifas em Rede pelos Cuidados Fora da Rede .