Ajuda para quando não há fornecedores próximos ou qualificados na rede
Uma exceção de lacuna de rede é uma ferramenta que as empresas de seguro de saúde usam para compensar as lacunas em sua rede de prestadores de serviços de saúde contratados. Quando sua seguradora de saúde concede a você uma exceção de lacuna de rede, também conhecida como exceção de lacuna clínica, ela permite que você obtenha assistência médica de um provedor fora da rede enquanto paga as taxas mais baixas de compartilhamento de custos na rede.
O que uma exceção de intervalo de rede faz
Sem uma exceção de lacuna de rede, quando você vê um provedor fora da rede, pagará mais do que pagaria se tivesse usado um provedor na rede. Se você tiver um HMO ou um EPO , seu plano de saúde não pagará um centavo do custo de seus cuidados fora da rede, a menos que você receba uma exceção de lacuna de rede. Se você tem um plano de PPO ou PDV, seu plano de saúde ajudará você a pagar pelo atendimento que você fizer fora da rede. No entanto, sua dedução , co-seguro e co - pagamentos serão significativamente maiores quando você usar um provedor fora da rede do que quando usar um provedor na rede.
Solicitar uma exceção de lacuna de rede de sua seguradora de saúde é formalmente solicitado à seguradora para cobrir o atendimento que você recebe de um provedor fora da rede na taxa da rede . Se a sua seguradora conceder a exceção de lacuna de rede, você pagará a franquia, copay ou cosseguro da rede mais baixa para esse atendimento específico fora da rede.
Por que uma exceção de intervalo de rede pode ajudar
Primeiro, esteja ciente de que o seu plano de saúde não ficará ansioso por conceder uma exceção de lacuna de rede. É um trabalho extra para eles, e pode acabar sendo caro para eles também. No entanto, se o plano de saúde não tiver um provedor na rede que esteja em sua área ou se esse provedor não for capaz de fornecer o serviço de assistência médica de que você precisa, não é justo fazer com que você pague um compartilhamento de custo mais alto apenas porque plano de saúde não tem uma rede de provedor suficientemente robusta.
Assim, as seguradoras podem conceder uma exceção de lacuna de rede para permitir que você obtenha o atendimento necessário de um provedor fora da rede sem pagar mais do que deveria pagar.
Razões pelas quais você pode obter uma exceção de intervalo de rede
É improvável que você receba uma exceção de lacuna de rede, a menos que o seguinte seja verdadeiro:
- O cuidado que você está solicitando é um benefício coberto e é medicamente necessário .
- Não há provedor na rede capaz de fornecer o serviço que você precisa dentro de uma distância razoável. Cada plano de saúde define por si mesmo o que é uma distância razoável. Em alguns planos de saúde, pode ser de 50 milhas. Em outros, pode ser uma distância maior ou menor.
Se a sua situação atender aos requisitos acima e você tiver localizado um provedor fora de rede que atenda a todas as suas necessidades, envie uma solicitação à sua empresa de seguro de saúde para uma exceção de lacuna de rede. Em alguns casos, o provedor fora da rede pode estar disposto a fazer isso por você; em outros casos, você terá que fazer isso sozinho.
Você deve pedir a exceção de lacuna de rede antes de obter o atendimento . Se você esperar até receber os cuidados, seu plano de saúde processará a solicitação como fora da rede e pagará mais.
Uma exceção de intervalo de rede abrange apenas um serviço específico
Uma exceção de lacuna de rede não dá carta branca para ver um provedor fora da rede para qualquer serviço que você desejar, a qualquer momento que desejar.
Em vez disso, quando uma seguradora concede uma exceção de lacuna de rede, a exceção geralmente cobre apenas um serviço específico fornecido por um determinado provedor fora da rede durante um período de tempo limitado.
O que você precisa para sua solicitação de exceção
As informações que você precisará saber ao solicitar uma exceção de lacuna de rede incluem:
- O código CPT ou HCPCS que descreve o serviço ou procedimento de assistência médica de que você precisa.
- O código ICD-10 que descreve seu diagnóstico.
- Informações de contato do provedor fora da rede.
- Um intervalo de datas durante o qual você espera receber o serviço solicitado. Por exemplo, de 1 de fevereiro de 2018 a 31 de julho de 2018.
- Os nomes de quaisquer fornecedores da mesma especialidade dentro da sua área geográfica, junto com uma explicação do motivo pelo qual esse provedor específico da rede não é capaz de executar o serviço.
Para garantir que a exceção de lacuna de rede inclua os serviços necessários, obtenha os códigos CPT, códigos HCPCS e códigos ICD-10 do provedor fora de rede. Se isso é difícil porque você ainda não teve uma consulta com o provedor, o médico que o indicou pode fornecer os códigos médicos necessários.
Explicando por que seu provedor na rede não vai cortá-lo
Se houver algum provedor na rede da mesma especialidade do provedor fora de rede para o qual você está solicitando uma exceção de lacuna de rede, você precisará explicar à sua seguradora de saúde por que não pode usar a rede interna. fornecedor.
Aqui está um exemplo. Digamos que você precise de uma cirurgia no ouvido e esteja solicitando uma exceção de lacuna de rede para cobrir um otorrinolaringologista fora da rede que está fazendo a cirurgia. No entanto, existe um otorrinolaringologista dentro da sua área geográfica. O otorrinolaringologista da rede é idoso, tem um tremor na mão e, portanto, não realiza mais cirurgias. Se você não for proativo em explicar ao seu plano de saúde o motivo pelo qual o otorrinolaringologista da rede não pode fornecer o serviço que você precisa, sua solicitação provavelmente será negada .
O que fazer se sua solicitação for negada
Não desista, mesmo que sua solicitação seja negada. Ligue para a sua companhia de seguros de saúde para descobrir porquê. Às vezes, as solicitações são negadas por um motivo simples, como:
- A seguradora não conseguiu entrar em contato com o escritório do provedor fora da rede.
- A seguradora acha que existem fornecedores na rede capazes de fornecer o mesmo serviço.
- A seguradora não tem seu endereço correto e, portanto, acha que você mora mais perto de provedores na rede do que você.
Todos esses erros podem ser esclarecidos. Depois de entender por que a solicitação foi negada, você pode recorrer dessa decisão ou enviar uma nova solicitação que inclua informações adicionais para reforçar sua solicitação.