Organização Exclusiva de Provedores (EPO)
Você já se inscreveu em um plano de saúde do EPO? Nesse caso, é importante entender exatamente quais são esses planos e como eles funcionam, para garantir que o plano atenda às suas necessidades.
E se você já tiver um seguro de saúde EPO? Entender os detalhes de como o EPO funciona ajudará você a usar seu plano de saúde de maneira eficaz e a evitar erros caros.
O que é um EPO (Exclusive Provider Organization)?
Um tipo de seguro de assistência médica gerenciada, EPO significa organização fornecedora exclusiva . O seguro de saúde do EPO recebeu esse nome porque você precisa obter seus serviços de saúde exclusivamente de provedores de saúde com os contratos de EPO, ou o EPO não pagará pelos cuidados.
Como seus primos, PPOs e HMOs, os planos de saúde do EPO têm regras de contenção de custos sobre como você recebe seus cuidados de saúde. Se você não seguir as regras de seu EPO quando contratar serviços de saúde, não pagará pelos cuidados.
As regras de um plano de saúde do EPO centram-se em duas técnicas básicas de contenção de custos:
- Onde e de quem você obtém serviços de assistência médica está limitado a provedores com quem o EPO negociou descontos.
- Os serviços de saúde limitam-se a coisas que são medicamente necessárias ou que fazem com que os custos de seus cuidados de saúde sejam mais baixos a longo prazo, como os cuidados preventivos .
Como funciona o seguro de saúde EPO?
O que você precisa saber sobre o uso do seu seguro de saúde EPT?
Certifique-se de ler sua apólice de seguro de saúde com muito cuidado. Ficar na rede e obter pré-autorizações quando necessário pode economizar muito dinheiro. Vamos ver os conceitos mais importantes para entender.
Os requisitos de compartilhamento de custos em um EPO são baixos
O compartilhamento de custos é uma prática na qual tanto você quanto sua companhia de seguros pagam por uma parcela dos serviços e geralmente são mantidos no mínimo com um EPO.
Isso inclui franquias , co-pagamentos e cosseguro . De fato, algumas EPOs não exigem nenhuma dedução ou cosseguro, e cobram apenas um pequeno co-pagamento no momento do serviço. Devido à sua baixa participação nos custos e baixos prêmios , uma EPO é uma das opções de seguro de saúde mais econômicas.
Você deve usar o provedor na rede
Cada EPO tem uma lista de provedores de serviços de saúde chamada rede de provedor. Esta rede oferece todos os tipos imagináveis de serviços de saúde, incluindo médicos, especialistas, farmácias, hospitais, laboratórios, instalações de raio-x, fonoaudiólogos, oxigênio domiciliar e muito mais.
Em um plano de saúde do EPO, você só pode obter serviços de assistência médica de provedores da rede . Se você receber cuidados fora da rede , o EPO não pagará por isso; você ficará preso pagando a conta inteira sozinho. Acidentalmente, obter cuidados fora da rede pode ser um erro muito caro quando você tem um EPO.
Em última análise, é sua responsabilidade saber quais fornecedores estão em rede com seu EPO. Por exemplo, você não pode presumir que só porque um laboratório está no final do consultório do seu EPO, ele está em rede com seu EPO. Você tem que checar. Da mesma forma, não presuma que a instalação de imagens que fez sua mamografia no ano passado ainda está em rede com seu EPO este ano.
As redes de provedor mudam. Se você fizer essa suposição e estiver errado, você terá que pagar a conta completa da mamografia.
Existem três exceções para o requisito na rede:
- Se o EPO não tiver um provedor na rede para o serviço especializado que você precisa. Se isso acontecer com você, preencha os cuidados especiais fora da rede com o EPO. Mantenha seu EPO no circuito.
- Se você está no meio de um curso complexo de tratamento especializado quando se torna um membro do EPO, e seu especialista não faz parte do EPO. Seu EPO decidirá se você pode ou não concluir o curso do tratamento com seu médico atual, caso a caso.
- Para verdadeiras emergências. Se você está tendo um acidente vascular cerebral, ataque cardíaco ou outra emergência verdadeira, você deve ir ao pronto-socorro mais próximo, esteja ou não em rede com seu EPO. A maioria dos EPOs cobrirá o custo dos cuidados de emergência recebidos nas instalações fora da rede mais próximas, como se fossem cuidados na rede. Se você precisar ser admitido no hospital no pronto-socorro, no entanto, seu EPO pode pedir ao ER fora da rede para transferi-lo para um hospital na rede para a admissão.
Você não precisa ter um médico de cuidados primários
O seu plano de saúde EPO não exige que você tenha um médico de cuidados primários (PCP) , embora a obtenção de um PCP ainda seja uma boa ideia.
Você não precisa ter um encaminhamento para ver um especialista
Com um EPO, você não precisará obter uma indicação antes de consultar um especialista. Isso facilita a visualização de um especialista, já que você mesmo está tomando a decisão, mas é preciso ter muito cuidado para ver somente especialistas que estão em rede com seu EPO. Uma vantagem de ter um PCP é que eles estão familiarizados com os especialistas em sua comunidade, e a maioria dos especialistas tem interesses especiais em sua especialidade, por exemplo, alguns oncologistas podem ter um interesse especial no câncer de mama, enquanto outro pode ter um interesse especial. no câncer de pulmão.
Você será obrigado a obter pré-autorização para serviços caros
Seu EPO exigirá que você obtenha permissão para alguns serviços, especialmente aqueles que são mais caros. Se um determinado serviço exigir uma autorização prévia (autorização prévia) e se você não obtiver, seu EPO poderá se recusar a pagar. Na maioria das vezes, os serviços que exigem autorização são eletivos e não serviços de emergência, portanto, um pequeno atraso não será fatal.
A pré-autorização ajuda o EPO a manter os custos baixos, garantindo que você realmente precisa dos serviços que recebe. Em planos como HMOs que exigem que você tenha um médico de cuidados primários, seu PCP é responsável por garantir que você realmente precisa dos serviços que você recebe. Como o seu EPO não exige que você tenha um PCP, ele usa a pré-autorização como um mecanismo para alcançar o mesmo objetivo: o EPO só paga por coisas que são realmente necessárias clinicamente.
Os planos de EPO diferem quanto aos tipos de serviços que devem ser pré-autorizados. A maioria requer uma pré-autorização para exames de ressonância magnética e tomografia computadorizada, medicamentos caros, cirurgias, hospitalizações e equipamentos médicos, como oxigênio domiciliar. O Resumo de Benefícios e Cobertura do EPO deve informar mais sobre o requisito de pré-autorização, mas você deve esperar que qualquer serviço caro precise ser pré-autorizado.
Embora seu médico possa se voluntariar para obter uma pré-autorização para você, é de sua inteira responsabilidade garantir que você obtenha um serviço pré-autorizado antes de receber os cuidados de saúde. Se você não o fizer, seu EPO tem o direito de se recusar a pagar pelos cuidados, mesmo se o atendimento médico for necessário e você o receber de um provedor da rede.
A pré-autorização leva tempo. Ocasionalmente, você terá a autorização antes mesmo de sair do consultório médico. Normalmente demora alguns dias. Em casos ruins, ou se houver um problema com a autorização, pode levar semanas. Confira nossas dicas sobre como obter uma solicitação de autorização prévia aprovada .
Você não precisa arquivar reclamações
Você não precisa se preocupar com faturas e formulários de solicitação quando tiver seguro de saúde EPO, já que todos os seus cuidados são prestados na rede. O seu prestador de cuidados de saúde na rede cobra o seu plano de saúde EPO diretamente pelos cuidados recebidos. Você será responsável apenas por pagar sua franquia, co-pagamento e cosseguro.
Linha de base no seguro de saúde EPO
EPOs têm algumas características em comum com HMOs e algumas características em comum com PPOs. Como tal, você pode considerar um EPO como um cruzamento entre um HMO e um PPO. Muitas pessoas gostam da facilidade de poder agendar uma consulta com um especialista sem consultar um médico da atenção primária. Ao mesmo tempo, isso pode ser um desafio, pois você está limitado a determinados especialistas em sua rede. Ter um EPO também requer que você se envolva ativamente no planejamento de serviços ou procedimentos caros, e deixa você o principal responsável pelo preenchimento de quaisquer autorizações prévias necessárias. No geral, a combinação de seus baixos prêmios e baixa participação de custos torna os EPOs uma boa escolha para muitas pessoas. Se você está achando incompreensível ao comparar planos diferentes, confira nossa comparação de HMOs, PPOs, EPOs. e planos de POS .
> Fonte:
> Healthcare.gov. Plano de organização exclusiva de fornecedores (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/