Como os códigos de procedimentos médicos afetam sua saúde
Sempre que você tiver um procedimento médico realizado ou um serviço de assistência médica fornecido, ele será codificado em seu prontuário médico para rastreamento e faturamento. Códigos CPT e códigos HCPCS são sistemas relacionados de codificação médica exigidos para provedores e seguradoras enviarem informações eletronicamente. Veja como eles são usados e o que eles significam para o seu atendimento de saúde.
Quais são os códigos CPT?
Os códigos CPT (Common Processural Technology) são números atribuídos a todas as tarefas e serviços que um médico pode fornecer a um paciente, incluindo serviços médicos, cirúrgicos e de diagnóstico.
Eles são usados pelas seguradoras para determinar o valor do reembolso que um profissional receberá por uma seguradora para esse serviço. Como todos usam os mesmos códigos para significar a mesma coisa, eles garantem a uniformidade.
Um código CPT se parece com um código numérico de cinco dígitos sem marcas decimais, embora alguns tenham quatro números e uma letra. Alguns são usados freqüentemente como 99213 ou 99214 (para check-ups gerais).
Códigos CPT são desenvolvidos, mantidos e protegidos pela AMA (American Medical Association). À medida que a prática dos cuidados de saúde muda, novos códigos são desenvolvidos para novos serviços, os códigos atuais podem ser revisados e códigos antigos e não usados são descartados. Milhares de códigos estão em uso e são atualizados anualmente.
A uniformidade na compreensão do que é o serviço e a quantidade de profissionais diferentes que são reembolsados não será necessariamente a mesma. Isso é determinado pelos contratos entre provedores individuais e seguradoras.
Por exemplo, o Doutor A pode realizar um check-up físico (99.396) e ser reembolsado em $ 100 pela sua companhia de seguros. Se você foi ao Doutor B, o reembolso dele pela sua companhia de seguros para o mesmo exame, Código 99396, pode ser de apenas US $ 90.
Como os códigos HCPCS são relacionados aos códigos CPS?
HCPCS significa Healthcare Common Procedure Coding System.
Eles são códigos usados e mantidos pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid e são usados para cobrar Medicare, Medicaid e muitos outros pagadores de terceiros. Se você usar o Medicare, você verá códigos HCPCS em sua papelada.
Existem dois níveis de códigos. Os códigos de nível I baseiam-se em códigos CPT (são basicamente idênticos) e são usados para serviços e procedimentos normalmente fornecidos por médicos. Os códigos de nível II abrangem serviços e procedimentos de cuidados de saúde que não são fornecidos por médicos. Exemplos de itens cobertos com códigos de nível II são equipamento médico, suprimentos e serviços de ambulância. Os códigos de nível II do HCPCS começam com uma letra e têm quatro números. Eles podem ter modificadores que são duas letras ou uma letra e um número.
Exemplos de códigos CPT
- 99214 pode ser utilizado para uma visita ao consultório
- 99397 pode ser usado para um exame preventivo se você tiver mais de 65 anos
- 90658 indica uma vacina contra a gripe
- 90716 pode ser usado para vacina contra catapora (varicela)
- 12002 pode ser usado para costurar um corte de uma polegada no braço de um paciente
Alguns códigos CPT são agrupados . Ou seja, eles são usados em combinação uns com os outros, de modo que na verdade descrevem vários aspectos do cuidado.
Códigos CPT correspondentes aos serviços que eles representam
Seu interesse nesses códigos geralmente está relacionado ao faturamento do seu médico e do seguro .
Os códigos de nível II do HCPCS podem ser encontrados on-line, mas os códigos de nível I e códigos CPT são protegidos por direitos autorais pela AMA. A AMA cobra taxas de licença pelo uso de códigos CPT e acesso à lista completa, o que significa que você não encontrará uma lista abrangente on-line gratuitamente. Para torná-los mais acessíveis aos pacientes, a AMA fornece um meio de procurar os códigos CPT individuais que você pode encontrar nas contas do seu médico ou nos EOBs (estimativas de benefícios).
Se você tiver papelada com um código CPT ou HCPCS e quiser descobrir o que esse código representa, poderá fazê-lo de várias maneiras:
- Faça uma pesquisa de código CPT no site da American Medical Association. Você terá que se registrar (gratuitamente) e estará limitado a cinco buscas por dia. Isso permite que os pacientes pesquisem um código CPT ou usem uma palavra-chave para ver qual pode ser o código CPT associado.
- Entre em contato com o consultório do seu médico e peça para ajudá-lo a combinar os códigos e serviços CPT.
- Entre em contato com o pessoal de faturamento do seu pagador e peça para ajudá-lo.
- Lembre-se de que alguns códigos podem ser empacotados, mas podem ser pesquisados da mesma maneira.
- HCPCS nível II listas de códigos podem ser encontradas no site do CMS e realizando uma pesquisa na web para sites mais user-friendly.
Onde encontrar códigos CPT em seus registros médicos e documentos
Os códigos CPT e HCPCS são encontrados e usados em vários documentos e documentação à medida que você passa por qualquer experiência de assistência médica. Os códigos podem ser usados para determinar tudo, desde o seu diagnóstico até o custo de sua assistência médica.
- Quando você sai de uma consulta médica ou recebe alta de um hospital ou de outro centro médico, recebe uma papelada que inclui um resumo numérico dos serviços que eles forneceram a você. Os cinco códigos de caracteres são geralmente códigos CPT ou códigos HCPCS (se você usar o Medicare). Existem outros códigos nessa papelada também. Alguns podem ser códigos ICD , que podem ter números ou letras e geralmente têm pontos decimais.
- Quando você recebe uma fatura do médico, antes ou depois de ter sido enviado ao seu pagador (seguro ou Medicare), ele terá uma lista de serviços. Ao lado de cada serviço, haverá um código de 5 dígitos. Esse é o código CPT ou o código HCPCS.
- Quando você recebe um EOB, Explicação de Benefícios , do seu pagador (seguro, Medicare ou outros), ele mostrará quanto de cada serviço foi pago em nosso nome. Como a conta do médico, cada serviço será alinhado com seu código CPT ou HCPCS.
Como provedores e seguradoras usam códigos CPT e HCPCS
- Os códigos CPT e HCPCS afetam diretamente a receita de um provedor. Como tal, eles são muito particulares sobre como a codificação é feita e geralmente empregam codificadores médicos profissionais ou serviços de codificação para garantir que os procedimentos sejam codificados corretamente.
- O consultório do seu médico geralmente inicia o processo de codificação. Se eles usarem formulários de encontro em papel, eles notarão quais códigos CPT se aplicam à sua visita. Se eles usarem um prontuário eletrônico durante a sua visita, ele será anotado nesse sistema.
- Depois de sair do consultório médico, seus registros são examinados por codificadores médicos e faturadores para atribuir os códigos corretos. Seus registros, em seguida, vão para o faturamento para enviar uma lista dos serviços que foram fornecidos à sua seguradora ou pagador. Os médicos e as instalações geralmente usam meios eletrônicos para armazenar e transferir essas informações, embora algumas ainda possam ser feitas por correio ou fax.
- O seu plano de saúde ou pagador, como o Medicare, utiliza os códigos para processar a reclamação e determinar quanto deve reembolsar o seu médico.
- Os analistas do governo estadual e federal usam dados de codificação para rastrear tendências em atendimento médico e para determinar seu orçamento para Medicare e Medicaid.
- As companhias de seguros de saúde e estatísticos do governo usam dados de codificação para prever os custos futuros dos cuidados de saúde para os pacientes em seus sistemas.
Uma palavra de
Ser um paciente informado faz parte de garantir que você receba os melhores cuidados médicos. Quando você vir algo que não entende em seu prontuário ou fatura médica, discuta-o com seu médico ou seguradora. Você tem o direito de assumir um papel ativo para garantir que seus cuidados de saúde sejam monitorados com precisão.
> Fontes:
> Processo CPT®: como um código se torna um código. AMA https://www.ama-assn.org/practice-management/cpt%C2%AE-process-how-code-becomes-code.
> HCPCS_Coding_Questions. CMS.gov Centros de Serviços Medicare e Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Coding/MedHCPCSGenInfo/HCPCS_Coding_Questions.html. Publicado em 22 de julho de 2013.