Lendo o EOB do seu pagador - Explicação dos benefícios

Quando você decide tomar medidas para controlar seus custos de saúde, saber como ler a papelada de sua seguradora de saúde, Medicare ou de outro pagador, chamada de EOB, Explicação de Benefícios, pode ser útil.

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Noções básicas de um EOB - Explicação dos Benefícios

Existem três documentos que você precisará comparar.

1. A lista de serviços executados. Isso é entregue quando você sai do consultório ou do local de testes.
2. O projeto de lei que o médico ou o serviço de saúde lhe envia . É uma lista dos serviços do nº 1 acima e as taxas de cada serviço.
3. A explicação dos benefícios - EOB - que vem do seu pagador (seguradora, Medicare ou outro pagador). Este artigo descreve as informações no seu EOB.

Entre os três pedaços de papel, você encontrará terminologia e códigos que ajudarão a garantir que você esteja sendo cobrado apenas pelos serviços que foram executados.

Primeiro: vamos ver os serviços listados no EOB.

Embora o EOB da sua seguradora não seja exatamente igual a este, as informações serão semelhantes.

Primeiro, você notará muitas informações pessoais, como números de reivindicações, números de grupos e muito mais. Eu os removi aqui.

Você também notará o nome do provedor. Essa é a sua primeira informação utilizável porque informa quais contas do seu médico você deve associar. Às vezes você receberá mais de um EOB para cada uma das suas contas médicas.

As listas de serviços, códigos CPT, valor faturado e aprovado estarão todos lá. Vamos discutir o que são e como usá-los nas próximas etapas.

Outras informações que você encontrará serão as contas - quanto foi faturado, quanto a seguradora realmente pagou no total e quanto da franquia foi aplicada.

"Pago ao provedor" significa quanto dinheiro o enviado para o médico.

"Pago ao Beneficiário" significa que eles enviaram um cheque para você e cabe a você pagar ao médico.

Agora vamos decompor o EOB em suas partes.

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Localizando e alinhando serviços em sua explicação de benefícios (EOB)

Você encontrará uma lista de serviços, assim como na conta do seu médico.

A lista de serviços fornecidos pode ser um mistério, porque esses termos para os serviços podem ser confusos.

Assim como você pode procurá-los para o seu médico, você pode procurá-los a partir do EOB também. Veja como:

Para aprender o que a terminologia significa, use um dicionário médico ou uma lista de exames médicos.

No exemplo acima, posso procurar palavras como:

"Lipid Panel", que parece ser um teste para os meus níveis de colesterol.

"Venipunctura rotineira", que significa apenas coleta de sangue

Você pode descobrir que recebe mais de um EOB para a mesma consulta médica. Você vai querer ter certeza de que nenhum serviço está listado duas vezes para a mesma visita. Por exemplo, você pode ter sangue extraído em duas visitas diferentes, mas você não teria desenhado e cobrado duas vezes na mesma data.

Se você tiver problemas para alinhar os serviços, poderá usar os códigos CPT.

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Alinhando Códigos CPT Entre Suas Contas Médicas e EOBs

Quando você compara suas contas médicas com o seu EOB, os códigos CPT devem ser idênticos.

Quando analisamos a fatura de seu médico , identificamos os códigos CPT como os códigos de cinco dígitos que descrevem cada serviço fornecido a você em um identificador numérico.

Link aqui se você quiser rever os códigos CPT e como descobrir quais serviços são representados por quais códigos.

Você estará usando este mesmo exercício para o recibo de serviço que recebeu do seu médico e a conta do médico que recebeu também. Você deve ser capaz de alinhar todos os serviços entre eles.

Finalmente, a última informação sobre o EOB é o preço.

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Analisando o Custo do Serviço e o Reembolso do Provedor

O que seu médico cobra e o que seu seguro paga raramente será o mesmo. Você pode comparar esses valores usando seu EOB.

A quantia de dinheiro paga ao seu médico pela seguradora / pagador é chamada de reembolso . Você verá o que seu médico foi reembolsado pelo seu pagador na categoria "Aprovado", conforme descrito acima.

Normalmente, o valor que seu médico cobra pelos seus serviços, como visto em sua conta e no EOB, e o valor que seu pagador reembolsa por esse serviço, como visto apenas no EOB, são duas coisas diferentes. O reembolso é geralmente menor que o do médico.

Você pode usar o EOB para comparar esses dois valores. Você aprenderá duas coisas com isso:

• O que seu seguro pagou ao seu médico (reembolsado) em seu nome. (Não se esqueça, pagando prêmios de seguro, você pagou a seguradora para fazer isso.)
• O valor não pago será a diferença entre o valor faturado e o valor aprovado. Na maioria dos casos, a menos que você tenha sido informado de forma diferente pelo seu provedor antes do tempo, isso significa que a diferença também será perdoada (você não deve a diferença), porque ela não pode voltar para você para cobrar o resto. Existem exceções - consulte o faturamento do saldo .

Alguns EOBs, mas não todos, mostram os saldos em sua conta. Por exemplo, se você já pagou parte da franquia do seu ano de cobertura, isso pode aparecer no seu EOB.