Como evitar problemas causados por reclamações fora da rede e contas
Costumava ser que nós, pacientes, pudéssemos marcar uma consulta com praticamente qualquer médico ou hospital que quiséssemos, e não pensar em se a nossa companhia de seguros pagaria ou não pelas consultas ou internações hospitalares. No entanto, isso não é mais verdade. Como as opções e os custos do seguro de saúde tornam-se mais difíceis para os pacientes, o mesmo também se aplica aos médicos, hospitais, centros de testes, farmácias e outros profissionais de saúde.
Como resultado, menos médicos e instalações estão dispostos a trabalhar com menos seguradoras de saúde - e isso significa problemas para os pacientes.
Não é mais incomum que os serviços de um médico ou de outro provedor não sejam cobertos por nossos planos de seguro. A maioria dos planos de seguro restringe quem podemos ver, ou onde podemos ir para cuidados médicos, recusando-se a pagar por esses serviços e cuidados . Se virmos um médico ou outro provedor que não é coberto pelo seguro - tenha ou não a intenção de fazê-lo - ele é chamado de "fora da rede" .
Às vezes fazemos essa escolha intencionalmente. Talvez você saiba que seu obstetra não está mais coberto pelo seu plano de seguro, mas você não deixaria ninguém entregar seu bebê. Você pagará mais por esse atendimento fora da rede porque acredita que os serviços do médico valem o custo extra do bolso.
Às vezes, somos surpreendidos por contas extras de um provedor fora da rede que achamos que estava coberto, mas não era.
O seu cirurgião faz parte da rede da sua companhia de seguros, mas o radiologista com quem o cirurgião trabalha não é e você recebe uma fatura do radiologista. Ou você vai ver o médico de cuidados primários que você já viu há anos, apenas para descobrir quando chega uma fatura muito maior do que o esperado, pois seu médico não aceita mais seu plano de seguro.
Ou, o seu seguro reembolsa despesas do hospital, mas não para uma sala privada e uma sala privada era o único tipo disponível, então você acaba sendo cobrado por uma sala privada como se você não tivesse seguro.
Talvez o aspecto mais frustrante das despesas fora da rede seja o fato de existirem estruturas de preços diferentes para as seguradoras versus indivíduos. Exemplos: A visita ao médico que custa US $ 40 em reembolso do seguro custará US $ 100 do seu bolso como um serviço fora da rede . Ou o medicamento que costumava custar US $ 10 de co-pagamento, e custa US $ 50 ao segurador, agora custa US $ 120 na farmácia porque você não faz mais parte dessa rede.
O que podemos nós pacientes fazer sobre isso? Existem alguns passos que podemos tomar para evitar custos fora da rede ou tentar controlá-los
Como evitar o faturamento fora da rede
- Antes de receber cuidados, não pergunte apenas se um médico ou serviço "trabalha com" seu seguro. Muitos médicos e centros de saúde lhe dirão que sim, eles irão "trabalhar com" sua seguradora , mesmo que esse trabalho seja considerado fora da rede. Em vez disso, pergunte se eles fazem parte da rede do seu plano. E, claro, obtenha a resposta por escrito sempre que possível.
- Não assuma que qualquer coisa que seu médico lhe ordene será coberto apenas porque seu médico está coberto. Seu médico pode pedir um exame de sangue e mandar você para um laboratório no mesmo prédio. Mas esse laboratório pode não estar coberto pelo seu seguro de saúde. Verifique todas as etapas do caminho.
- Se possível, verifique com sua seguradora antes dos cuidados também. Pergunte ao seu segurador (ou visite o site da seguradora para descobrir) se o seu plano abrange os médicos e serviços que você precisará. Isso pode não ser fácil de descobrir em um caso como o faturamento hospitalar descrito acima, mas vale a pena tentar. E, claro, obtenha as respostas por escrito sempre que possível.
Se você receber uma conta médica fora da rede
- Reclame primeiro para a companhia de seguros e veja se você pode fazê-los pagar as contas. Você pode achar que a descrição em sua política é difusa. Puxe todas as paradas para ter certeza de que é muito difícil que elas digam não.
- Negocie essas contas. Ligue para o departamento de faturamento do hospital ou do provedor, diga que suas contas são inacessíveis e peça educadamente para ajudá-lo a reduzi-las a um nível acessível. Peça-lhes pelo menos que honrem o que a companhia de seguros teria pago por eles. Peça-lhes para colocá-lo em um plano de pagamento também.
- Se você não puder ou não reclamar com a seguradora, ou não puder ou não negociar as contas, procure um advogado de faturamento médico para ajudá-lo. Eles negociarão em seu nome, certificar-se-ão de que encargos desnecessários e injustos sejam removidos e prepararão você para um plano de pagamento com o hospital. Você terá que pagar por seus serviços, mas é muito provável que você economize muito mais do que gasta devido ao conhecimento de como o sistema funciona.
Como Reclamar na Esperança de Mudar o Aumento dos Cuidados Fora da Rede
- Reclamar em voz alta e com freqüência. Reclamar para o hospital ou provedor (após suas negociações terminarem). Reclame para sua seguradora. E reclame tanto com o departamento de seguro de saúde quanto com o procurador-geral em seu estado.
- Seja o mais cuidadoso possível ao escolher seu seguro de saúde quando for capaz de fazer uma mudança. Planos de seguro devem fornecer uma lista de médicos que aceitam seus planos antes de se comprometer com o seguro, para que você possa começar por aí. Você também pode perguntar ao seu médico ou às perguntas do gerente do escritório dele.